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les mélanomes

cancers de la peau

À propos de cet article :

Résumé

Le mélanome est une tumeur développée à partir des mélanocytes cutanés.

C’ est une tumeur potentiellement aggressive d’ ou l’ importance d’ un diagnostic précoce.

Son traitement au stade primitivement cutané est avant tout chirurgical.

Les formes métastatiques bénéficient aujourd hui d’  avancées thérapeutiques majeures qui ont considérablement amélioré le pronostic des patients. La recherche reste active pour continuer à progresser.

La surveillance et le dépistage sont des outils importants pour identifier les lésions suspectes précocément permettant ainsi leur guérison.

Qu’est-ce que c’est ?

Comprendre les mélanomes

Une tumeur des cellules pigmentaires

Les grains de beauté ou naevi résultent de la multiplication et du regroupement de mélanocytes normaux.

Le mélanome est une tumeur maligne développée à partir des mélanocytes, cellules de la peau, résident dans les couches profondes de l'épiderme, et qui fabriquent la mélanine, un pigment qui colore la peau. Le nombre de mélanocytes est identique quelque soit la couleur de la peau, mais la quantité et la qualité de mélanine est variable. Ainsi, si le plus souvent la mélanine en se plaçant comme une ombrelle au-dessus du noyau de cellules protège leur ADN des méfaits des ultra-violets, les personnes rousses ont un type de mélanine qui ne protègent pas du tout des rayonnements UV et produit au contraire des radicaux libres lors des expositions solaires.et la protège des méfaits des rayons ultraviolets.

L'histoire naturelle et l'augmentation de fréquence du mélanome sont intimement liées à l'exposition solaire.Les mélanocytes.

Une fréquence en forte augmentation

Dans les pays occidentaux, la fréquence des mélanomes est multipliée par deux tous les dix ans depuis 50 ans. Cette très forte augmentation a conduit à la mise en place d'importantes campagnes de prévention solaire dans la plupart des pays. Actuellement, ce cancer frappe 15 personnes sur 100.000 par an, ce qui signifie entre  plus de 15 000 nouveaux cas par an en France. . Si l’âge moyen au diagnostic est de 60 ans, le mélanome survient à tout âge et c’est le cancer le plus fréquent de l’adulte jeune entre 25 et 50 ans dans la zone occidentale IL reste exceptionnel avant l'âge de 15 ans.

Le soleil au cœur des facteurs de risque

La pigmentation de la peau et la réaction à l'ensoleillement constituent deux facteurs de risque importants et clairement établis dans la survenue d'un mélanome. Plus la peau est claire et avec une tendance à développer des coups de soleil sans bronzer, ou très oeu, plus le risque est important.

La relation entre exposition solaire et risque de mélanome est complexe, mais globalement les expositions intermittentes et intenses sont celles qui ont l'effet le plus nocif sur la peau en particulier si ces expositions solaires sont survenues dans l’enfance. Le nombre de grains de beauté est également un facteur important dans le risque de mélanome. Il dépend d'une part de l'exposition solaire et d'autre part de caractéristiques génétiques qui déterminent la capacité des mélanocytes à se multiplier. Si certains mélanomes se développent à partir d'un grain de beauté préexistant, dans plus de 70 des cas il se développe « de novo » c’est-à-dire sans grain de beauté préexistant).Les personnes ayant ou ayant eu des membres de leur famille atteints de mélanome présentent un risque plus élevé. On estime que10% des mélanomes sont familiaux.

Une tumeur potentiellement agressive

Le mélanome est une tumeur potentiellement aggressive surtout lorsqu’elle est prise a un stade tardif et qui peut donner des métastases mettant en jeu le pronostic vital. Actuellement on dénombre plus de 1700 décès annuel liés au mélanome.

Reconnaître un mélanome

Si un mélanome peut être suspecté par le médecin selon son aspect, le diagnostic de certitude repose sur l'examen au microscope d'un prélèvement de l’ensemble de laa lésion. Cet examen permet en outre d'apprécier le degré d’infiltration en profondeur, qui est l'un des éléments pronostiques les plus importants.

Le mélanome est en règle générale un cancer cutané qui se voit et que l'on repère d'après sa morphologie et son aspect extérieur) . Pour favoriser l'identification clinique des mélanomes, les dermatologues ont développé une règle d'évaluation devant faire évoquer la possibilité d'un mélanome, y compris par le patient éduqué à l’auto-dépistage. C’est la règle dite "ABCDE".

mélanome, règle ABCDE
Règles ABCDE

Le mélanome est en général Asymétrique, il a des Bords irréguliers, encochés, polycycliques, une Couleur inhomogène, allant du brun clair au noir foncé, un Diamètre en général supérieur à 6 mm et il Evolue au fil du temps, changeant d'aspect, de taille, de couleur et parfois d'épaisseur. Aucun critère n’est à lui-seul suffisant pour affirmer le mélanome mais le critère ayant la valeur prédictive la plus forte est le « E » pour évolutivité.

mélanome,tumeur pigmentée
Tumeur pigmentée asymétrique, bords irréguliers, couleur inhomogène, taille > 6 mm

Certains patients ont de nombreux des grains de beauté dits atypiques qui répondent à plusieurs critères de la règle ABCDE. Chez ces patients un autre signe peut être utilisé, celui du « vilain petit canard » c’est-à-dire le une lésion pigmentée qui apparait très différent des autres et qu’il faudra donc analyser en priorité.

Quatre grands types de mélanomes

On distingue classiquement quatre types de mélanomes :

  • Le mélanome superficiel extensif, qui se présente comme une tache ou un grain de beauté qui s'étend, prend une forme irrégulière, avec une couleur inhomogène (noir, marron, rouge, sans couleur). Sur cette lésion, souvent plate et non palpable en début d'évolution, se développe plus ou moins rapidement un petit relief. Ces mélanomes constituent la majorité des mélanomes (70-80%).
Mélanome superficiel extensif
Mélanome superficiel extensif
  • Le mélanome nodulaire est en relief d’emblée, il peut être de couleur noire mais parfois aussi non colorée). De consistance ferme, il peut s'ulcérer, se recouvrir d'une croûte, suinter ou saigner. Ces mélanomes ont en général une croissance rapide (en quelques semaines) avec une extension dite verticale en profondeur. Les critères ABCDE sont souvent pris en défaut pour ce type de mélanome, en dehors du « E ». Ils représentent 5 à 20% des mélanomes.
Mélanome nodulaire
Mélanome nodulaire
  • Le mélanome de Dubreuilh est une tache pigmentée, inhomogène, allant du noir au marron foncé, qui ressemble a une tache de vieillesse. Elle s'étend très lentement pendant plusieurs années, voire dizaines d’annéesn sur les zones exposées au soleil (le visage principalement) chez le sujet âgé et endort souvent la vigilance. Il représente 10% des mélanomes.
Ménanome de Dubreuilh de la partie latérale du nez
Ménanome de Dubreuilh de la partie latérale du nez
  • Le mélanome acral-lentigineux touche les extrémités : paumes, plantes sous la forme d’une tache brune ou noire mais parfois aussi non colorée aux contours irréguliers), ou encore les onglessous la forme d’une bande noire irrégumière acquise. Il s’agit de zone non exposées au soleil qui n’est pas impliqué dans la survenue de ce type de mélanome qui est le type de mélanome sur peau foncée (population afro-caribéenne et asiatique)
    Le diagnostic est souvent fait tardivement car la lésion est méconnue.
Mélanome acrolentigineux
Mélanome acrolentigineux

Pour aider au diagnostic des lésions pigmentées suspectes, des techniques « dimagerie cutanée » telle que la dermoscopie ou la microscopie confocale sont une aide précieuse avant un prélèvement cutané.

Le traitement des mélanomes

Le traitement des mélanomes localisés

Le traitement des mélanomes localisés repose uniquement sur l'exérèse chirurgicale l de la lésion. Après l’exérèse intiiale qui a permis le diagnostic, une reprise plus large est réalisée retirant une zone de peau saine appelée marge de sécurité  de 0,5 et 2 centimètres tout autour de la lésion initiale, selon l’indice de Breslow.

En cas de mélanome de Breslow supérieur à 1mm ou surtout ulcéré peut être discutée la technique du ganglion sentinelle.

Atteinte ganglionnaire

En cas d’atteinte ganglionnaire macroscopique, c’est-à-dire en cas de ganglion palpable, un curage ganglionnaire, c’est àdire enlevant tous les ganglions de la région est proposé. Il est ensuite discuté en Réunion pluridisciplinaire selon l’âge et les antécédents du patients, de proposer un traitement dit adjuvant qui pourra être soit une thérapie ciblée (si les données du génotypage de la tumeur ont montré une mutation de BRAF) actuellement dans le cadre d’essais cliniques, soit une immunotherapie par anti-PD1.

  • Un suivi régulier des mélanome primitifs

    Une fois l'exérèse élargie de la tumeur réalisée, une surveillance régulière et prolongée est proposée : à la fois pour dépister un second mélanome cutané éventuel, et pour vérifier que le mélanome enlevé ne récidive pas localement ou a distance. Le rythme de la surveillance dépend de l’épaisseur ( Breslow) du mélanome tous les 3 à 6 mois pendant les 3 premières années puis annuel à vie.

  • Dépister un second mélanome

    Un sujet ayant fait un mélanome est plus à risque d’en développer un deuxième. Lors es visites de surveillance, le dermatologue outre l’examen, pourra utiliser la dermoscopie et des photographies de référence.

  • Dépister des métastases du mélanome

    Le suivi comporte systématiquement, une surveillance de la peau et des aires ganglionnaire. Une échographie ganglionnaire est proposée en plus selon le Breslow et le carctère ulcéré du mélanome et un scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral est recommandé pour les mélanomes les plus épais tous les 6 mois les 3 premières années.

    Le suivi est ensuite clinique une fois par an pour tous les mélanomes et il est important d’expliquer au patient comment s’auto-dépister entre les visites de surveillance.

Le traitement des mélanomes métastatiques

La prise en charge du mélanome métastatique a considérablement évolué ces 10 dernières années avec une amléioration considérable des réponses.

Les chimiothérapies classiques (Dacarbazine, Fotemustine) n’avaient que des taux de réponse de l’ordre de 15% et le pronostic était très rapidement défavorable.

Actuellement le traitement repose sur les thérapies ciblées combinant anti-BRAF et anti-MEK en cas de mutation BRAF identifiée ou sur l’immunothérapie qui permet de lever l’inhibition de la réponse immunitaire et à permettre que celle-ci soit efficace contre les cellules tumorales.

Les thérapies ciblées sont administrées en comprimés au domicile du patient, avec des contrôles en hospitalisation de jour ou en consultation hospitalière réguliers. Ils agissent très rapidement est sont particulièrement intéressante en cas de forte masse métastatique mais il existe des échappements secondaires.

L’immunothérapie repose principalement sur les anti-PD1, plus rarement chez des patients jeunes avec une maladie métastatique à haut risque sans mutation ciblable, sur l’association anti-PD1 et anti-CTLA4. Ces traitements sont administrés par voie intra-veineuse en hospitalisation de jour toutes les 2 à 3 semaines. Ils ont un délai d’action plus long mais permettent des réponses prolongées sur plusieurs mois voire années chez environ la moitié des patients.

De nouvelles techniques de radiothérapie ciblée dite « stéréotaxique » ou de radiofréquence sont aussi développé sur des métastases uniques ou peu nombreuses.

La prise en charge des formes métastatiques doit être réalisée ou au moins décidée dans un centre expert à la fois pour le choix thérapeutique avec souvent des combinaisons ou des séquences de traitements, mais aussi pour anticiper et contrôler de possibles effets secondaires de ces traitements par immunothérapie, effets indésirables nécessitant une gestion multidisciplinaires.

Un suivi rapproché des mélanomes métastatiques

Au stade métastatique les patients sont suivis très régulièrement en milieu hospitalier tous les mois au moins cliniquement et selon le traitement en cours et le type de métastase, scanner, IRM voire PET-scanner tous les 2 à 3 mois.

Les pistes de l' avenir

Le traitement du mélanome fait l'objet d'une recherche médicale très active dans laquelle de nombreuses pistes nouvelles sont étudiées dans le cadre d'essais cliniques. Il est parfois proposé aux malades présentant un mélanome avec atteintes à distance de participer à un essai dans lequel sera évaluée une nouvelle piste de traitement. Dans certains cas, pour évaluer de façon objective l'effet du nouveau traitement, on procède à un tirage au sort (randomisation) entre 2 traitements efficaces, le traitement de référence actuel ou le nouveau traitement. Pour ne pas induire de réponse subjective, ni le malade, ni le médecin ne savent quel traitement le patient reçoit. Le patient volontaire reçoit donc soit le meilleur traitement actuel, soit le nouveau médicament porteur d'espoir à évaluer. Une autre possibilité est que le malade reçoive dans tous les cas le médicament de référence, auquel sera rajouté soit le nouveau médicament à évaluer soit un produit inactif de la même forme appelé placebo.

Des travaux de recherche en laboratoire sont aussi en cours dans plusieurs équipes en France (lien dermato-recherche) soit pour rechercher de nouvelles cibles et donc traitements, soit pour déterminer des marqueurs permettant de prédire la réponse au traitement chez un patient donné.

Conseils en cas de mélanomes

Connaître son risque et se surveiller

Chacun suivant son type de peau et ses habitudes d'exposition solaire a un risque différent de développer un mélanome. Il est donc nécessaire de connaître « son » risque et de savoir se surveiller.

Protection solaire

Compte tenu de son rôle clé dans l'apparition de la plupart des mélanomes, le premier conseil est d'éviter de s'exposer au soleil sans protection et de façon excessive. Pour être efficace et suivi, ce conseil doit, en réalité, être modulé en fonction des caractéristiques de chaque sujet. D'une part parce que le soleil exerce des actions bénéfiques sur l'organisme, ne serait-ce que sur le moral, ou encore la synthèse de vitamine D, d'autre part parce que tous les interdits incitent à la transgression. Il appartient donc à chacun de trouver le mode de « consommation solaire » qui lui est adapté.

Plus l'on présente des facteurs de risque tels que peau claire, bronzant difficilement et prenant régulièrement des coups de soleil, avec des marqueurs roux (taches de rousseur, cheveux roux, blonds vénitiens, auburn, poils roux dans la barbe) ou grains de beauté nombreux, irréguliers et de grande taille témoignant d'une instabilité des mélanocytes), plus il faut se protéger et être vigilant. Plus la peau est mate et bronze facilement sans coup de soleil, plus les risques seront faibles.

Identifier les risques liés aux activités

Il convient aussi d’identifier les risques liés à ses activités, de loisirs ou professionnelles (personnes travaillant dehors exposés en permanence au soleil) et de se méfier des « fausses protections » comme un ciel nageux.

L'auto-examen de sa peau : vigilance

Le deuxième conseil que l'on peut donner est d'être très vigilant et de pratiquer l'auto-examen de sa peau régulièrement et cela quel que soit son type de peau. Cela veut dire qu'il faut se regarder, regarder ses proches et ne pas hésiter à demander un avis dermatologique dès qu'apparaît quelque chose de nouveau sur la peau, dès qu'une chose ancienne se met à grossir, se modifie en forme ou en couleur, démange, saigne quand on la touche… Cette attitude se justifie par le fait que certains mélanomes ont une croissance très rapide et sont par conséquent repérés trop tard par des examens de dépistage ou des consultations de routine qui ont en général une fréquence annuelle ou biannuelle. Cette vigilance de tous permet de repérer des lésions suspectes de façon précoce. En effet, plus un mélanome est dépisté tôt, plus on a de chances d'intervenir avant qu'il ait eu le temps de fabriquer des métastases et donc de pouvoir l'enlever chirurgicalement sans qu'il y ait de suite.

Lorsque l'on a de multiples grains de beauté qui rendent difficile l'auto surveillance (lequel est suspect, lequel a changé ?), a fortiori si on a déjà eu un mélanome, il faut faire appel à un dermatologue qui jugera si des photographies de référence ou des contrôles réguliers par dermoscopie sont nécessaires, pour mieux détecter des changements.

Penser collectif !

Enfin, il faut penser à sa famille. Protéger ses enfants d'autant plus que l'on a soi-même des facteurs de risque, que ses enfants ont potentiellement les mêmes, et éventuellement demander un conseil génétique auprès d'un centre dermatologique spécialisé, s'il y a une histoire de mélanome chez plusieurs membres de la famille.

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