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les condylomes

MST à Papilloma-Virus Humain (HPV)

À propos de cet article :

Résumé

Les condylomes sont des verrues génitales externes bénignes dues à quelques espèces d' HPV (Human Papilloma Virus = Papillomavirus humains).

Sexuellement transmis, ils touchent indifféremment l' homme et la femme, principalement au début de la vie sexuelle.

Il n' y a pas d' évolution cancéreuse (même si d' autres HPV favorisant le cancer peuvent être co-transmis), mais les récidives sont très fréquentes (30 à 60% des cas selon les études et les critères de guérison initiale retenus), survenant dans plus de 90% des cas dans la première année suivant la rémission initiale.

Contrairement à une idée reçue, la plupart des patients finissent par guérir définitivement et cesser d' être contagieux (ils peuvent rester porteurs de formes du virus non contagieuses et non susceptibles de donner lieu à nouveau à des verrues hors circonstances exceptionnelles de baisse de l' immunité).

Les condylomes, à quoi ça ressemble ?

Comprendre

Une infection sexuellement transmissible

Les condylomes sont des verrues génitales externes bénignes dues à certaines espèces de virus HPV (Human Papilloma Virus), HPV 6 et HPV 11 dans plus de 90% des cas. Sexuellement transmis, ils touchent indifféremment l' homme et la femme, principalement au début de la vie sexuelle. Il n' y a pas d' évolution cancéreuse (mais des HPV favorisant le cancer peuvent être co-transmis).

Les récidives sont très fréquentes, comme pour toutes les verrues, 30 à 60 % des cas selon les études et les critères utilisés pour définir la guérison initiale. Dans tous les cas, presque toutes surviennent dans la première année et plus de 80% dans les 6 mois suivant la rémission initiale. La persévérance dans les traitements finit presque toujours par venir à bout de la maladie : les notions de « maladie inguérissable », de « portage à vie du virus », de « contamination des partenaires possible définitivement » ne correspondent pas à la réalité clinique de la maladie et ne sont quune mauvaise interprétation de certains aspects virologiques microscopiques nayant pas dincidence sur lévolution des condylomes.

Les condylomes sont considérés comme la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles virales. On estime en effet que 3 à 5% de la population française présentera des lésions cliniques au cours de sa vie.

L' incidence de ces infections est particulièrement élevée au début de l' activité sexuelle. Elle serait de 107 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants en France. La prévalence est maximale entre 20 et 25 ans, puis baisse nettement après 30 ans. Les condylomes sont également plus fréquents chez les patients immunodéprimés, c' est-à-dire aux capacités de défense immunitaires amoindries : infection par le VIH, greffe d' organe…

Les condylomes ano-génitaux externes :
description de la maladie

Chez l' homme, les localisations les plus fréquentes sont le pénis, le prépuce externe et interne, le gland et la région périanale (30% des cas des hommes ayant des lésions génitales et ce même sils nont aucune pratique sexuelle anale), alors que chez la femme, les condylomes se localisent sur la vulve, le périnée, et la région périanale.

Il existe trois types de condylomes :

  • les condylomes acuminés qui sont des lésions bourgeonnantes, uniques ou multiples, rosées ou grisâtres, plus ou moins pédiculées (c' est-à-dire reposant sur une sorte de pied), localisées ou disséminées.
  • les condylomes papuleux consistant en des papules multiples, pigmentées, rosées ou de couleur de peau normale, à surface lisse, isolées ou en nappe.
  • les condylomes plans qui sont des macules rouges ou rosées de la muqueuse anale, qui peuvent éventuellement être rendues plus visibles par application d' acide acétique à 5% et examen à la loupe ou au colposcope.

Une fois installées, comme pour toutes les verrues, la régression spontanée est possible, mais l' évolution classique est habituellement l' extension des lésions en taille et en nombre, pouvant être responsable d' une gêne physique et psychologique importante.

De nombreuses questions encore non résolues

Un certain nombre de questions persistent autour de la vie du virus et de sa virulence. En effet, on ne sait pas pourquoi certaines personnes contaminées vont développer des lésions et d' autres pas. De même, on ne sait pas pourquoi le virus peut être actif d' emblée, engendrant ainsi des lésions apparaissant dans les semaines qui suivent la contamination, ou au contraire rester endormi pendant des mois avant de refaire surface.

On ne sait toujours pas non plus de manière certaine pourquoi, rarement, une personne qui a présenté des condylomes à une certaine période de sa vie, peut représenter des condylomes après de très nombreuses années sans lésion. Si le rôle d' une nouvelle contamination est le plus souvent en cause, un déséquilibre immunitaire de l' organisme, c' est-à-dire de ses capacités de défense doit parfois être évoqué.

Les récidives de condylomes sont très fréquentes. Un essai thérapeutique nommé CONDYVAC est en cours en en France pour évaluer l' intérêt de la vaccination afin de prévenir la rechute (ce n' est pas une indication officielle mais de la recherche).

Les causes des condylomes

Les papillomavirus humains génitaux

Les papillomavirus humains forment une grande famille de virus (plus de 200) dont une cinquantaine peuvent donner lieu à des lésions génitales. On peut classer ces derniers en deux grandes catégories :

  • Les HPV responsables des condylomes, localisés principalement au niveau des organes génitaux externes (pénis, pubis, scrotum chez l' homme, vulve chez la femme) et de l' anus. Plus rarement ils peuvent siéger à l' intérieur du vagin, de l' urètre ou du canal anal. On parle de virus à bas risque oncogène (bas risque de cancer).
  • Les HPV associés au développement de lésions précancéreuses et cancéreuses, en particulier du col utérin, du vagin, de la vulve, de l' anus et du pénis. Il s' agit des papillomavirus à haut risque oncogène (haut risque de cancer).

Les lésions externes bénignes provoquées par les virus à bas risque sont associées dans 20 à 30% des cas à une infection du col ou de l' anus liées à des virus à haut risque pouvant donner des lésions pré cancéreuses : il est indispensable lorsque l' on découvre des condylomes de rechercher aussi ces dernières :

  • au niveau du col utérin, par la pratique d' un frottis cervico-utérin (qui, chez toutes les femmes doit de toute façon être pratiqué tous les 3 ans à partir de l' âge de 25 ans par le gynécologue).
  • au niveau du canal anal (quand il existe des lésions anales externes) par la mise en œuvre d' une anuscopie

En effet, les HPV à haut risque sont responsables de près de 100% des cancers du col et de ceux de l' anus.

Ils sont également responsables d' une partie (40 à 50%) des cancers rares de la vulve, du vagin et du pénis. Ces cancers sont longtemps précédés par des lésions précancéreuses détectables par l' examen clinique et aisément traitables.

Certaines caractéristiques sont communes à tous les HPV génitaux qu' ils soient à haut ou bas risque :

  • ils se transmettent par contact direct avec les lésions, essentiellement au cours des rapports sexuels. Des microtraumatismes entraînant des microlésions de la muqueuse (voir lexique) sont vraisemblablement nécessaires. Ces virus étant résistants aux conditions environnementales (écarts de température, froid, chaleur, agents chlorés…), une transmission indirecte par de l' eau, du linge de toilette ou du matériel souillés est possible, de même que par les saunas ou les jacuzzis. Une auto-contamination par les mains d' une région à l' autre de la sphère génitale (de la vulve ou du pénis vers l' anus par exemple) est possible. Au niveau des verrues, les virus sont très nombreux, ce qui explique leur contagiosité.
  • le risque de contamination après un seul contact sexuel avec un individu infecté est de l' ordre de 60 à 70%, plus important de la femme vers l' homme que dans l' autre sens.
  • la plupart du temps cette infection ne provoque aucune lésion et disparaît spontanément en moyenne au bout de 8 mois. Rarement, quand le virus « s' accroche », des manifestations cliniques surviennent. Elles mettent assez longtemps à apparaître : 3 à 6 mois (jusqu' à 1 an) après l' infection initiale pour les condylomes, plusieurs années pour les lésions pré cancéreuses. Ces délais et le fait que de petits condylomes naissants restent longtemps peu à pas visibles dans cette localisation éloignée des yeux, rendent le plus souvent illusoire les efforts pour identifier le ou la partenaire contaminant(e) et pour déterminer la date de contamination.

Quels examens pour les condylomes ?

Un diagnostic à l' œil nu

Si le diagnostic de condylomes est assez simple, les lésions étant visibles à l' œil nu, il est indispensable de rechercher la coexistence éventuelle de lésions potentiellement cancéreuses au niveau du col utérin par la réalisation d' un frottis cervicovaginal.

La constatation de l' existence de condylomes nécessite un examen des sites moins visibles et éventuellement suspects d' être le siège de lésions précancéreuses ou cancéreuses (anus, pénis, vagin, col de l' utérus). Des examens complémentaires permettant de voir l' intérieur de l' urètre (urétroscopie) ou de l' anus (anuscopie) ne seront réalisés qu' en cas de doute clinique ou de localisation des condylomes à proximité de l' anus ou du méat urétral chez l' homme.

Un avis spécialisé auprès d' un urologue et/ou d' un proctologue peut être nécessaire. De même, la réalisation d' un frottis cervicovaginal chez la femme sera proposée afin de repérer l' existence de lésions précancéreuses ou cancéreuses du col de l' utérus. Un avis spécialisé auprès d' un gynécologue sera systématiquement conseillé.

Une biopsie peut être réalisée en cas de doute diagnostique, de lésions atypiques et dans les formes de condylomes résistantes aux traitements.

Les traitements des condylomes

Ablation, abstention, vaccination

Les traitements des condylomes visent à faire disparaître les lésions. Plusieurs modes de traitement sont possibles sans mettre à l' abri des récidives. Pour les prévenir, un vaccin est maintenant disponible.

La gêne esthétique ou fonctionnelle et le risque de transmission motivent le traitement des condylomes. Comme pour les verrues, le traitement des condylomes repose sur l' utilisation de traitements locaux car il n' existe pas de traitement curatif par voie générale (par la bouche ou en injection). Ceux-ci ont pour objectif de faire disparaître les lésions, mais ils peuvent être assez douloureux et doivent le plus souvent être répétés plusieurs fois pour parvenir à circonscrire définitivement la maladie.

On distingue trois types de traitements :

  • des traitements chimiques ;
  • des traitements physiques et chirurgicaux ;
  • des traitements immunomodulateurs.

Le choix du traitement est guidé par la localisation, le nombre, l' étendue et la nature des lésions, mais aussi par l' expérience du médecin et, naturellement, le souhait du patient. Il n' existe pas aujourd' hui de consensus médical sur la meilleure stratégie à adopter et l' on peut ainsi commencer indifféremment par l' une ou par l' autre des méthodes, et passer indifféremment de l' une à l' autre. Le taux de récidive est identique quelle que soit la méthode choisie et se situe entre 30% et 60% selon le critère de guérison initiale retenu.

Les traitements chimiques

Ils consistent en une application locale, par le médecin ou par le patient selon le cas, de substances chimiques détruisant les lésions. Ils nécessitent le plus souvent des applications répétées.

  • La podophyllotoxine : elle est appliquée par le patient lui-même à l' aide d' applicateurs spéciaux ou de coton-tiges, matin et soir, 3 jours consécutifs par semaine, pendant 4 semaines. Il peut y avoir une irritation, des douleurs, des érosions et des ulcérations. Il s' agit d' un traitement contre-indiqué chez la femme enceinte.
  • L' acide trichloracétique à 80% : il est appliqué par le médecin à l' aide d' un coton-tige, 1 à 2 fois par semaine, pendant 3 semaines.
  • Le 5-fluorouracile : en crème, à raison d' une à trois applications hebdomadaires pendant 6 semaines au maximum. Il est appliqué plus volontiers au niveau de la vulve. Les effets secondaires sont plus fréquents et plus intenses qu' avec la podophyllotoxine.

Les traitements physiques et chirurgicaux

  • La cryothérapie : ou traitement par le froid par application d' azote liquide, est un traitement de première intention des lésions de petite taille. La localisation, le type et l' étendue des lésions dictent le nombre et la fréquence des applications, tandis que les délais de cicatrisation après la première séance conditionnent la fréquence des séances ultérieures : de 1 séance par semaine à 1 séance par mois. L' application d' un anesthésique local peut être proposée afin de diminuer la douleur du geste. Les effets secondaires les plus fréquents sont principalement des douleurs et des ulcérations
  • Le laser CO : il nécessite une anesthésie locale ou générale en fonction de l' étendue des lésions. Les vapeurs contenant des particules de virus (ADN viral), un système d' aspiration est recommandé. Contrairement à une idée reçue, ce traitement n' est pas supérieur aux autres mais le médecin, pour des raisons pratiques, peut le juger plus adapté à la prise en charge de certaines lésions. Il nécessite une anesthésie locale voire générale.
  • L' électrocoagulation : elle est indiquée en cas de lésions exubérantes ou multiples, et nécessite une anesthésie locale, voire générale.
  • L' exérèse chirurgicale : l' exérèse chirurgicale des lésions peut être envisagée, mais en seconde intention. Elle peut se discuter sur des lésions isolées faciles à exciser. La circoncision est parfois indispensable devant des lésions étendues du prépuce.

Les traitements immunomodulateurs

L' imiquimod, sous la forme de crème à 5%, s' applique localement 3 fois par semaine, le soir au coucher avec un rinçage le matin, pendant 8 à 16 semaines. Son efficacité s' accompagne d' effets secondaires locaux à type de rougeur, voire de brûlure ou d' érosions cutanées qui pour être parfois spectaculaires sont sans gravité.

Quand retourner voir le dermatologue après traitement ?

Il est conseillé de retourner voir le dermatologue régulièrement,tous 2 à 4 semaines (sauf en cas de traitement par Imiquimod qui peut être prolongé 8 à 16 semaines), après la mise en route du traitement, afin de suivre l' évolution, puis 3 à 6 mois après la disparition des lésions.

Un véritable espoir : le vaccin

Un vaccin est commercialisé et remboursé en France depuis fin 2007. Il permet ainsi la prévention de plus de 90% des condylomes ainsi que la prévention de certains cancers comme le cancer du col utérin. Ce vaccin est recommandé chez toutes les jeunes filles à partir de 14 ans, avant toute activité sexuelle ou au cours de la première année de vie sexuelle avant 20 ans. Chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, le vaccin et proposé jusqu' à l' âge de 26 ans révolus.

Conseils en cas de condylomes

La vigilance s' impose

Si les condylomes sont des lésions bénignes, la coexistence possible de lésions précancéreuses doit toujours être suspectée et recherchée, en particulier chez la femme, par la pratique d' un frottis cervicovaginal de dépistage, puis de surveillance tous les 3 ans. Il est également important de rechercher une éventuelle maladie sexuellement transmissible associée et d' examiner le ou les partenaires sexuels du sujet atteint.

Rechercher d' autres MST pouvant être associées

Les condylomes sont une infection sexuellement transmissible, et d' autres infections également sexuellement transmissibles comme l' infection par le VIH, l' hépatite B, la syphilis ou une infection à chlamydiae, peuvent avoir été contractées. Il est donc indispensable de consulter un médecin qui prescrira une prise de sang et/ou des prélèvements. Il est important de faire ces examens afin de pouvoir dépister ces maladies, de les traiter et de prendre les mesures nécessaires en matière de prévention.

Examen nécessaire du (des) partenaire(s) sexuel(s)

La découverte de condylomes chez un individu nécessite l' examen du ou des partenaires sexuels à la recherche de lésions. Si un simple examen de la région génitale à l' œil nu ou à la loupe suffit chez l' homme, un examen gynécologique complet (périnée, vulve, vagin, col) s' impose chez la femme, avec réalisation d' un frottis cervico-utérin afin de dépister des lésions précancéreuses du col de l' utérus (celui-ci sera ensuite répété tous les 3 ans dans le cadre du dépistage organisé du cancer du col de l' utérus).

Malgré une efficacité partielle, l' utilisation du préservatif est recommandée

L' efficacité du préservatif dans la prévention des infections à HPV est limitée en raison de la présence du virus sur la peau ou la muqueuse d' apparence saine d' une part et de la couverture d' une petite partie seulement des zones en contact lors des rapports sexuels. Il permet néanmoins de diminuer le risque de de lésions génitales chez le/la partenaire, de raccourcir la durée d' évolution et de faire baisser le nombre moyen de récidives. L' usage du préservatif est ainsi conseillé tant qu' il existe des lésions visibles ainsi que pendant les 3 à 6 mois suivant la rémission.

Condylomes n' est pas nécessairement synonyme de trahison sexuelle !

Compte tenu des délais d' incubation du virus très variables, allant de 3 semaines à plus d' un an après la contamination, la survenue de condylomes ne doit pas systématiquement faire suspecter une infidélité sexuelle du partenaire. Il existe en outre de nombreuses formes peu symptomatiques expliquant le diagnostic retardé ou la négativité du bilan chez le partenaire.

La transmission des condylomes nécessite un contact intime

La transmission des condylomes nécessite un contact intime, comme le rapport sexuel (contamination directe), ou encore l' usage de linge de toilette ou de matériel souillés (contamination indirecte). Il ne s' attrape pas en revanche en s' asseyant sur la lunette des toilettes ou dans un lit…

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