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la cicatrisation de la peau

À propos de cet article :

Résumé

La cicatrisation de la peau est la réponse inéluctable à toute atteinte de son intégrité :

  • elle dépend de facteurs individuels, propres à chacun :
    • âge
    • génétique
    • comorbidités
    • ses traitements
    • système inflammatoire
  • tous ces éléments déterminant aboutissent à une cicatrice inégale d' un sujet à l' autre du fait d' un « aléa cicatriciel individuel multifactoriel ».
  • elle nécessite un milieu humide et il est donc déterminant de respecter les consignes de pansements et de ne pas laisser sécher et croûter à l' air libre.
  • la phase inflammatoire est déterminante et doit être maîtrisée par un accompagnement cicatriciel.
  • une photo-protection par un écran solaire fort SPF 50 est indispensable surtout à la phase inflammatoire.

Qu’est-ce que c’est ?

Comprendre le processus de cicatrisation

Définition

La cicatrisation peut se définir comme la réponse élaborée par la peau à toute atteinte de son intégrité. La cicatrice est en fait la résultante d' un phénomène inéluctable complexe de réparation mettant en jeu des facteurs individuels, propres au patient : son âge, sa génétique, ses comorbidités, ses traitements, son système inflammatoire. Tous ces éléments déterminent un mode de cicatrisation particulier définissant un « aléa cicatriciel individuel multifactoriel ».

Les 4 étapes de la cicatrisation

La cicatrisation se déroule en 4 phases successives sous l' influence du système inflammatoire faisant intervenir de nombreuses cytokines et facteurs de croissance :

  • La première phase est vasculaire et inflammatoire s' étalant sur 6 à 8 jours, aboutissant à une néoangiogénèse (formation de nouveaux vaisseaux)
  • La seconde phase est proliférative du 8 au 21ème jour, marquée par l' activité des fibroblastes et la synthèse de collagène I et III qui conduisent à la formation d' une matrice de néo-tissu conjonctif.
  • La troisième phase dite de remodelage voit les myofibroblastes induire une contraction de la plaie d' environ 40% avec un réalignement des fibres de collagène selon les lignes de moindre tension cutanées.
  • Enfin le processus de cicatrisation s' achève par la phase d' apoptose du myofibroblaste marquée par la formation d' un tissu fibreux remplaçant le tissu de bourgeonnement et la dégradation du collagène par les collagénases.

La cicatrisation laisse une marque plus ou moins visible qu' on appelle une cicatrice ; la cicatrice résiduelle idéale est invisible, fine, sans relief, appariée en couleur et texture à la peau environnante.

Reconnaître

cicatrisation,cicatrice d'acné
Cicatrice d’acné
cicatrisation,cicatrice d'acné
Cicatrice d’acné
Cicatrisation, hyperpigmentation post inflammatoire HPPI
Hyperpigmentation post inflammatoire HPPI
Cicatrisation,hyperpigmentation post-inflammatoire
Hyperpigmentation post inflammatoire HPPI
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice hypertrophique
cicatrice chéloïde post chirurgicale
Cicatrice chéloïde post chirurgicale
Cicatrice chéloïde sur piercing
Cicatrice chéloïde sur piercing
Cicatrice chéloïde sur piercing
Cicatrice chéloïde sur piercing
Cicatrices chéloïdes sur acné
Cicatrice chéloïde sur acné
cicatrisation, érythémateuse-inflammatoire
Cicatrice érythémateuse inflammatoire
cicatrisation après traitement dermocorticoïde laser vasculaire
Cicatrice après traitement par dermocorticoïde et laser vasculaire
Cicatrice hypochromique et dystrophique
Cicatrice hypochromique et dystrophique
Cicatrice atrophique après greffe de peau totale
Cicatrice atrophique après greffe de peau totale
Hypertrophie cicatricielle précoce après lambeau nasal
Hypertrophie cicatricielle précoce après lambeau nasal/Après injection intralésionnelle de corticoïde retard

Les causes de cicatrice

et les facteurs

Toute altération de la peau induisant une réparation peut se solder par une cicatrice.

Ainsi blessures, écorchures, dermatoses telles que l' acné, la varicelle, et surtout après une chirurgie cutanée. En effet lors d' une chirurgie cutanée et quelque soit son importance, une cicatrice est attendue. La cicatrisation en chirurgie dermatologique est un enjeu majeur car la cicatrice résiduelle est le critère objectif de réussite ou d' échec tant pour le patient que pour l' opérateur.

Les facteurs de la cicatrisation

La capacité de la peau à bien cicatriser dépend de multiples facteurs intra-individuels :

  • l' âge est un premier paramètre avec un avantage aux âges extrêmes propices à une meilleure cicatrisation. En effet la peau du petit enfant et du sujet âgé cicatrisent mieux que celle des âges intermédiaires.
  • des facteurs génétiques interviennent tout d' abord car la réponse inflammatoire est génétiquement déterminée est inégale d' un individu à l' autre et peut être de plus modifiée par la prise de médicaments immunosuppresseurs. Par ailleurs, l' origine ethnique qui peut exposer significativement à un risque accru de cicatrice pathologique dyschromique, hypertrophique ou chéloïde. En effet, les phototypes IV à VI des peaux noires, asiatiques ou hispaniques sont exposés à un risque accru d' hyperpigmentation post inflammatoire et de dystrophies cicatricielles avec des cicatrices en excès hypertrophiques ou chéloïdes.
  • la topographie de la cicatrice est capitale car il existe des zones embryologiques à haut risque de cicatrices dystrophiques comme le V antérieur du décolleté. Il existe d' autres zones à risques cicatriciels tels les billots osseux et les plis dont le franchissement d' induire une bride cicatricielle. Les localisations en zone de tension musculaire importante et articulaire exposent la cicatrice résiduelle à de fortes contraintes mécaniques, pouvant générer des cicatrices élargies, laxes, ressemblant à des « vergetures ».
  • enfin la qualité de la peau est un facteur majeur : épaisseur, souplesse, élasticité et séborrhée sont à prendre en compte, car pouvant accentuer la marque laissée par les sutures superficielles.

À savoir

L' ensemble de ces éléments doit faire garder à l' esprit que quelque soit la qualité de la prise en charge chirurgicale, il existe et persiste un « aléa cicatriciel individuel » propre à la qualité de cicatrisation de chacun.

Que faire en cas de cicatrice ?

Conseils de l’expert pour un bon suivi

Le massage pétrissage a démontré son efficacité de façon significative dans un étude récente avec dans le groupe massage moins d' érythème, moins de pigmentation, de douleur et de prurit, moins de rétraction, d' épaisseur cutanée et plus d' élasticité et de souplesse cutanée. Il utilise un baume réparateur.

La photo-protection est indispensable dés que la cicatrice n' est plus protégée par un pansement dès les premiers jours. En effet une photo-protection forte SPF 50 couvrant les UVB, les UVA et la lumière visible (lumière bleue).

Quels examens pour une cicatrice ?

Il n' existe pas d' examen spécifique à la prise en charge d' une cicatrice.

Seule une biopsie est parfois réalisée sur la cicatrice d' exérèse d' une tumeur cutanée afin de procéder à un examen histologique permettant de documenter le doute de récidive tumorale.

Comment traiter une cicatrice ?

Par des soins

La cicatrisation de la peau nécessite des conditions d' hygrométrie adéquates. La cicatrisation moderne se fait en milieu humide grâce à de multiples pansements adaptés à chaque situation.

Il est donc déterminant de respecter les consignes médicales prescrites selon la phase de cicatrisation. Il est préjudiciable de laisser une cicatrice sécher à l' air en laissant se former des croûtes qui laisseront des dépressions (cuvettes) cicatricielles.

La cicatrisation une fois obtenue peut présenter des anomalies qui seront minimisées et corrigées par un accompagnement cicatriciel.

Gestion des aléas cicatriciels

L' accompagnement cicatriciel débute par la gestion de l' inflammation, étape capitale car source de dyschromie.

La dyschromie

Elle est induite par le processus inflammatoire qui est à l' origine d' une destruction ou d' une stimulation des mélanocytes pouvant induire des cicatrices hypochromiques ou le plus souvent hyperpigmentées chez les patients à phototype élevé.

  • L' hyperpigmentation post-inflammatoire (HPPI) :
    Elle est fréquente à tout âge. Elle est plus fréquente sur phototypes IV à VI dans la population asiatique, noire et hispanique. Après une chirurgie cutanée, elle peut survenir en zone exposée à la lumière mais aussi en zone photo-protégée car sa genèse est déterminée par le processus inflammatoire. Cette HPPI est parfois définitive. Au stade précoce, l' application d' un dermocorticoïde fort permet de la contrôler rapidement relayée par l' utilisation prolongée d' un topique anti-inflammatoire non cortisonné et photoprotecteur. A un stade plus tardif, des préparations associant dermocorticoïdes + hydroquinone obtiennent une amélioration ainsi que parfois les agents dépigmentant cosmétiques. Le laser peut avoir un intérêt dans certains cas mais avec un risque important d' aggravation de l' HHPI d' où l' importance de réaliser systématiquement un test préalable.
  • L' hypochromie :
    Elle est fréquente quelque soit le phototype et transitoire dans le très grande majorité des cas. La repigmentation est spontanée par migration mélanocytaire grâce à une exposition solaire modérée mais régulière. L' hypochromie cicatricielle disparaît le plus souvent en 1 à 2 saisons d' exposition estivales. Des séances de photothérapie UVB peuvent être proposées. Exceptionnellement, on peut recourir à des greffes cellulaires autologues de suspension épidermique aux résultats inconstants mais parfois intéressants.

Erythème et télangiectasies

Un érythème apparaît fréquemment dans les suites immédiates de la cicatrisation et régresse le plus souvent spontanément. Des télangiectasies péri-cicatricielles avec une néo vascularisation peuvent survenir. Elles sont facilement gommées par les lasers vasculaires.

L' atrophie d' une cicatrice

C' est un défaut d' épaisseur ou une anomalie de texture. Elle peut survenir en cas de déhiscence surtout sur des zones où les forces de tension mécaniques sont importantes. Les massages/pétrissages ont démontré une efficacité intéressante dans cette indication. La physiothérapie spécialisée par un kinésithérapeute et les lasers fractionnés non ablatifs améliorent ces cicatrices en stimulant un remodelage dermique.

L' hypertrophie cicatricielle précoce (HCP)

C' est une cicatrice en dôme, indurée à la palpation, qui apparaît dès le 15ème après une chirurgie du nez et la réalisation d' un lambeau. Sa régression est inconstante et toujours incomplète. L' injection intra-lésionnelle d' acétate de triamcinolone dès le 15ème jour post-opératoire, éventuellement renouvelée à J45 en fonction de l' évolution, obtient une régression complète.

Les brides cicatricielles

Elles sont dues au franchissement de plis de flexion, franchissement de billots osseux. Leur correction nécessite la réalisation d' une plastie en Z afin de changer l' axe de tension cicatriciel et le placer dans les lignes de moindre tension.

L' ectropion cicatriciel

C' est la complication cicatricielle la plus redoutée en chirurgie carcinologique du visage. Il s' agit d' une éversion du tarse palpébral inférieur qui entraîne un larmoiement et une irritation oculaire permanente. Elle est la cause d' un préjudice fonctionnel et esthétique majeur. Sa correction est chirurgicale.

Les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes

Les cicatrices hypertrophiques apparaissent dans les semaines qui suivent la cicatrisation restent confinées aux limites de la plaie initiale et peuvent s' améliorer voire partiellement régresser dans les 18 premiers mois. Les cicatrices chéloïdes sont d' apparition plus retardée, extensives en « pinces de crabe », elles débordent la cicatrice avec parfois une « pseudo-guérison » centrale mais une tendance à progresser de façon centrifuge sans possibilité de régression spontanée.
On les observe essentiellement au tronc (région scapulaire, pré-sternale) où les forces de tensions qui s' exercent sur la plaie sont élevées mais aussi au cou et aux oreilles (lobes, sillons pré et rétro-auriculaires). Elles sont plus fréquentes chez les patients à phototype élevé ou qui ont des antécédents de cicatrices hypertrophiques. Les recommandations internationales par un groupe d' experts préconisent un traitement associant des feuilles et de silicone ou d' hydrocolloïde mince et des injections de corticoïdes intra-lésionnels .

L’essentiel à retenir

  • la cicatrice reste le critère objectif de réussite d' une chirurgie cutanée tant pour le patient que pour l' opérateur.
  • le mythe de pouvoir opérer sans cicatrice subsiste et reste très répandu. Lors d' une chirurgie reconstructrice de la face, l' aspect de la cicatrice résiduelle est au premier plan pour le patient qui en oublie parfois les contraintes carcinologiques et fonctionnelles.
  • il est donc crucial de bien informer le patient lors de la consultation préopératoire, de la taille et du positionnement de la cicatrice attendue, compte tenu des contraintes anatomiques et des nécessaires marges de sécurité lors de l' exérèse d' une tumeur maligne.
  • il convient de l' informer également du caractère aléatoire du résultat du fait d' inégalités individuelles multifactorielles. Cet aléa cicatriciel peut toutefois être minoré et maîtrisé par un accompagnement cicatriciel dynamique. Ce dernier repose essentiellement sur la maîtrise de l' inflammation, une photo-protection, des massages pétrissage et la gestion des anomalies cicatricielles.
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