Retrait chirurgical d’une lésion de la peau

Comment ça marche ?

Quand on opère une tumeur de la peau, l’objectif est de la retirer entièrement. La zone retirée est donc plus large que la lésion visible, afin de s’assurer que tout le tissu tumoral a bien été enlevé.

En cas de tumeur maligne, il est nécessaire de retirer également une zone de peau saine autour de la tumeur. Cette zone est appelée marge de sécurité. Sa taille varie selon le type de tumeur : elle peut aller de quelques millimètres, par exemple pour un carcinome basocellulaire peu invasif, jusqu’à environ 2 centimètres pour un mélanome malin.

Planimétrie

Un autre élément influence la taille de l’exérèse, et donc la taille de la cicatrice : il s’agit d’une règle classique de chirurgie. Pour éviter les cicatrices en relief ou les déformations, la longueur de la cicatrice doit souvent être au moins trois fois plus grande que sa largeur. Ainsi, pour une perte de peau d’environ 1 cm, la cicatrice pourra mesurer environ 3 cm de long. 

En effet, l’incision est souvent réalisée autour de la lésion, puis les bords de la peau sont rapprochés. Ce rapprochement peut créer deux petits excès de peau aux extrémités, qu’il faut corriger en retirant un peu de peau supplémentaire. Cette technique permet de mieux respecter les reliefs naturels, les lignes de tension de la peau et l’esthétique du visage, car ces tumeurs sont très souvent situées sur le visage. 

Localisations particulières

Certaines zones du visage sont plus difficiles à opérer. Même lorsque la lésion est de petite taille, par exemple autour de 1 cm, il n’est pas toujours possible de refermer simplement la peau en rapprochant les bords.

C’est notamment le cas au niveau de l’angle de l’œil, de la pointe du nez ou des côtés du nez. Un simple rapprochement de la peau pourrait déformer la zone opérée ou les orifices voisins, comme le bord inférieur de la paupière,  le bord de la narine ou la bouche.

Dans ces situations, le dermatologue peut utiliser des techniques de chirurgie plastique, comme les lambeaux cutanés. Cela consiste à déplacer de la peau située à proximité, souvent au niveau de la joue, pour venir combler la zone où il manque de la peau. La peau est alors mobilisée par des mouvements de glissement, d’avancement ou de rotation.

Ces techniques de reconstruction permettent de préserver au mieux le résultat esthétique, mais elles peuvent nécessiter un temps opératoire plus long, souvent autour de 45 minutes à 1 heure, avec des cicatrices parfois plus importantes.

Pourquoi une exérèse chirurgicale ?

L’exérèse chirurgicale consiste à découper et retirer une partie plus ou moins large et profonde de la peau. Elle permet de traiter une anomalie cutanée ou d’enlever une excroissance.

Elle est réalisée dans deux situations principales.

• La première situation est le retrait complet d’une tumeur cancéreuse ou suspectée de l’être. Dans ce cas, l’exérèse chirurgicale est le traitement principal. Elle permet, dans la très grande majorité des cas, d’obtenir une guérison complète, notamment pour les carcinomes cutanés.
• La deuxième situation concerne les anomalies bénignes de la peau, lorsqu’elles sont gênantes pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques. Lorsque l’exérèse est réalisée uniquement pour des raisons esthétiques, il est important de discuter avec le médecin du résultat attendu, en particulier de la cicatrice. Il faut en effet que la cicatrice finale soit moins visible ou moins gênante que la lésion retirée.

Comment ça se passe ?

La consultation préalable

La première étape avant une exérèse chirurgicale est la consultation préalable. Elle permet au dermatologue de préciser la nature de l’intervention et de donner toutes les explications nécessaires.

Cette consultation permet aussi de s’assurer que le patient a bien compris pourquoi la lésion doit être retirée et dans quelles conditions l’intervention va se dérouler. C’est également le moment où le dermatologue se renseigne sur les traitements pris régulièrement par le patient et sur les raisons de ces traitements.

Les traitements anticoagulants

Les traitements anticoagulants ne sont généralement pas interrompus pour l’intervention, mais ils doivent impérativement être signalés au dermatologue.

Pour les patients prenant des AVK, c’est-à-dire des anticoagulants qui agissent sur la vitamine K, un contrôle de l’INR peut être demandé la veille de l’intervention. L’INR permet de mesurer le niveau d’anticoagulation. Il doit généralement être inférieur à 3,5.

L’exérèse chirurgicale

La première consultation permet également de laisser au patient un temps de réflexion suffisant, souvent environ 10 jours, afin qu’il puisse bien comprendre les explications données et confirmer son rendez-vous opératoire en connaissance de cause.

Chez les patients anxieux, le médecin peut prescrire un médicament pour diminuer l’anxiété avant l’intervention. Dans ce cas, le patient doit être accompagné et ne doit pas conduire.

En dehors de ces situations particulières, le patient peut généralement venir seul et reprendre ses activités habituelles après l’exérèse, selon les recommandations du médecin.

Délai opératoire et préparation 

En pratique, les conditions d’une intervention de dermatologie chirurgicale ressemblent à celles d’un soin réalisé chez le chirurgien-dentiste. 

Le patient est d’abord installé, puis la peau est préparée. L’équipe soignante désinfecte largement la zone à opérer afin de limiter le risque d’infection.

L’intervention se déroule sous anesthésie locale. Elle commence donc par l’injection dans la peau d’un produit anesthésiant, qui rend insensible la zone concernée par l’exérèse.

Le produit utilisé est le plus souvent de la xylocaïne adrénalinée. La xylocaïne supprime la douleur, tandis que l’adrénaline resserre les petits vaisseaux sanguins, ce qui diminue le saignement.

C’est le dermatologue qui réalise lui-même l’anesthésie juste avant l’intervention. Il prend donc en charge l’ensemble du geste chirurgical.

Dans certains cas, cette anesthésie peut être précédée par l’application d’une crème ou d’un patch anesthésiant. Ce produit est appliqué environ deux heures avant l’intervention, souvent par le patient lui-même. Il permet d’endormir la peau en surface et de diminuer la douleur liée à la piqûre de l’anesthésie locale.

L’acte chirurgical

Une fois la zone insensibilisée, le dermatologue peut commencer l’exérèse chirurgicale. Il utilise un bistouri et un appareil électrique permettant de coaguler les petits vaisseaux et de limiter le saignement.

Pour les exérèses simples, l’intervention se termine par la pose de points de suture. 

Ces points peuvent être réalisés en un ou deux plans, selon la profondeur de l’intervention. 

Le fil utilisé en profondeur est résorbable disparaissant progressivement tout seul dans la peau. 

Le fil utilisé en surface est généralement non résorbable : il devra être retiré quelques jours plus tard, en moyenne entre 8 et 15 jours après l’intervention, selon la zone opérée.

Pansement

À la fin de l’intervention, le médecin ou l’infirmière réalise un pansement. Une ordonnance de soins postopératoires peut être remise au patient.

Examen du prélèvement de peau

Le morceau de peau retiré est envoyé dans un laboratoire spécialisé, appelé laboratoire d’anatomopathologie. Il y sera examiné au microscope. Cet examen permet de confirmer la nature de la lésion et de vérifier que l’exérèse a été suffisante, c’est-à-dire que les marges de retrait sont bien situées en peau saine.

Les techniques utilisées en chirurgie dermatologique sont proches de celles de la chirurgie esthétique. Le médecin cherche à obtenir le meilleur résultat cicatriciel possible, en plaçant les cicatrices dans les plis naturels lorsque cela est possible, et en utilisant des fils fins.

Lorsque c’est techniquement possible, il peut éviter les points visibles en surface en réalisant un surjet intradermique, c’est-à-dire une suture située dans l’épaisseur de la peau. Il peut aussi utiliser des sutures adhésives, comme des Steri-Strips.

Cas particulier : La technique du shaving

Le shaving est une technique d’exérèse chirurgicale qui peut parfois remplacer l’exérèse avec suture classique.

Elle consiste à retirer une petite lésion en créant une sorte de petit creux en forme de cupule. La cicatrisation se fait ensuite naturellement à partir du fond de cette zone, avec un comblement progressif. Le dermatologue peut prescrire une crème cicatrisante pour accompagner cette cicatrisation.

Cette technique peut être intéressante dans certaines zones difficiles à réparer, comme l’angle de l’œil. Elle peut aussi permettre d’éviter une cicatrice trop longue pour certaines lésions bénignes situées dans des zones de forte tension musculaire. C’est le cas, par exemple, pour un petit nævus en relief situé dans le dos.

Après le traitement par exérèse…Quels sont les résultats ?

Pour les tumeurs malignes de la peau superficielles et peu évoluées, l’exérèse est souvent le seul traitement nécessaire. Elle permet une guérison complète dans une très grande majorité des cas.

Pendant l’intervention, le médecin met en œuvre toutes les techniques nécessaires pour obtenir le meilleur résultat esthétique possible. Cependant, cet objectif peut parfois être difficile à atteindre selon la taille de la tumeur, sa nature ou sa localisation.

Il faut aussi tenir compte du fait que la cicatrisation varie beaucoup d’une personne à l’autre. Certaines personnes cicatrisent très facilement, tandis que d’autres ont tendance à développer des cicatrices plus visibles, épaisses ou anormales.

Quelles sont les complications possibles ?

Les résultats d’une étude nationale menée par les dermatologues français indiquent que le taux de complications après une exérèse chirurgicale est d’environ 5 %. Dans la très grande majorité des cas, ces complications sont bénignes.

Les complications bénignes les plus fréquentes sont les malaises vagaux pendant l’intervention, qui disparaissent généralement spontanément, et les saignements de la plaie après l’intervention. Ces saignements sont plus fréquents chez les personnes prenant déjà un traitement anticoagulant.

Comme pour toute chirurgie, il existe aussi un risque d’infection après l’intervention. Dans la majorité des cas, cette infection reste bénigne et peut être traitée simplement.

Suivi 

Pour les interventions de lambeaux et de chirurgie

Un suivi particulier est souvent organisé après les interventions plus complexes, notamment lorsqu’un lambeau cutané a été réalisé. Le dermatologue peut revoir le patient pour refaire le pansement dans les 3 à 4 premiers jours suivant l’intervention.

Le patient repart généralement avec une ordonnance pour les soins de pansement. Pour une petite intervention, ces soins peuvent parfois être réalisés simplement par une personne de l’entourage. Dans les autres cas, une prescription de soins infirmiers peut être donnée.

Rendez-vous pour le retrait des fils superficiels

Il est souvent nécessaire de revoir le médecin pour retirer les fils superficiels. Ce rendez-vous permet également au dermatologue de communiquer les résultats de l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire.

Le délai de retrait des fils dépend de la zone opérée :

• Environ 8 jours après une chirurgie du visage 
• 10 à 15 jours après une chirurgie du tronc ou des membres 
• 15 à 21 jours après une chirurgie des extrémités, notamment du pied

Surveillance

Après l’intervention, certains signes doivent amener le patient à recontacter rapidement le médecin qui a réalisé l’exérèse.

Il peut s’agir d’un gonflement important, d’une rougeur inhabituelle, d’un saignement persistant, d’une douleur anormale ou d’un écoulement purulent. Le médecin pourra alors indiquer la conduite à tenir.

Combien ça coûte ?

Pris en charge

La chirurgie des tumeurs malignes, ou des lésions présentant un risque élevé de malignité, est prise en charge par la Sécurité sociale selon les règles conventionnelles. Les mutuelles peuvent également prendre en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient.

La tarification de l’exérèse est définie par le médecin selon la classification des actes médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie.

Non pris en charge

Les exérèses réalisées à visée uniquement esthétique, à la demande du patient, ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale.