communiqué HPV  : vaccination des garçons aussi
Logo SFDermato-Info
Tout
sur la peau,
c'est
dermato-info !
Logo de la Société Française de Dermatologie
Accueil ACTUALITÉS ENCYCLOPÉDIE TUTOS

l’acné

maladie du follicule pilosébacé

À propos de cet article :

Résumé

L’ acné touche environ 6 millions de personnes en France. C’ est le premier motif de consultation chez le dermatologue, en raison de la souffrance psychologique qu’ elle peut induire.

C’ est une maladie inflammatoire du follicule pilo-sébacé. À la base de chaque poil se trouve une glande sébacée qui sécrète du sébum. Dans l’ acné, la glande sébacée est bouchée par un sébum devenu trop épais ou sécrété en trop grande quantité. De plus, les cellules à l’ entrée du follicule pilo-sébacé se comportent de façon anormale et il y a un déséquilibre de la flore cutanée.

L’ acné débute généralement à la puberté principalement sous l’ influence des hormones sexuelles. Elle touche majoritairement les adolescents, mais aussi les adultes. La maladie atteint essentiellement le visage, le cou et la région thoracique. L’ atteinte concerne le plus souvent le dos chez l’ homme et le bas du visage chez la femme. Ces dernières peuvent avoir un excès ou un dysfonctionnement de leurs hormones masculines.

Afin de soigner son acné, il faut combiner une bonne hygiène de vie à un traitement dermatologique suivi de manière rigoureuse. Le traitement sera :

  • local (nettoyer la peau + traitement anti-acnéique local + crème hydratante pour compenser les effets desséchants du traitement si nécessaire),
  • parfois associé à un traitement général (antibiotiques, zinc ou hormones)

Un traitement par isotrétinoïne est proposé dans certaines indications, avec un suivi biologique et psychologique indispensable.

Des recommandations de bonne pratique ont été éditées par la HAS en 2015.
site des recos SFD

L’acné, à quoi ça ressemble ?

Comprendre

L’ acné touche en France environ 6 millions de personnes : majoritairement des adolescents (60% dont 15% sévère), mais aussi 25% des adultes, surtout les femmes. Chez l’ adolescent, elle dure en moyenne 3 à 4 ans puis, le plus souvent, disparaît spontanément entre 18 et 20 ans. L’ acné est la maladie de la peau qui a les répercussions psychologiques les plus importantes chez les patients, car elle modifie l’ image corporelle des individus à des moments clés de leur vie (l’ adolescence, la femme jeune) et parce qu elle atteint le visage. Elle interfère alors dans la relation avec les autres.

L’ acné est une maladie inflammatoire chronique. Les causes sont multiples : génétique, hormonales, hygiène… On parle de dysseborrhée. Elle touche les follicules pilo-sébacés : chaque poil est associé à une glande sébacée qui sécrète le sébum, un fluide huileux dont la fonction normale est de protéger la peau. Le sébum s’ écoule normalement en permanence par le canal pilaire, là où le poil émerge de l’ épiderme. Quand le follicule est atteint par l’ acné, le canal pilaire est bouché ou encombré par du sébum trop visqueux ou produit en excès et par des cellules mortes de la peau mal évacuées (les kératinocytes). Aux modifications du fonctionnement de ce follicule pilo-sébacé s’associe la pullulation d’une bactérie, le Propionibacterium acnes qui sécrète des substances pro-inflammatoires.

Différents types d'acné

La maladie acnéique combine différents types de lésions qui dépendent de l’ importance de la rétention de sébum, de l’ inflammation ou de l’ infection du follicule pilosébacé. La maladie touche essentiellement le visage, mais peut aussi toucher le front, le dos, l’ arrière du cou, l’ avant du thorax.

Il y a donc plusieurs types d’ acné, souvent combinés, on parle alors d’ acné polymorphe :

  • l’ acné rétentionnelle caractérisée par une peau grasse et brillante, des pores dilatés, la présence de points noirs (comédons ouverts) et de points blancs sous la peau (microkystes ou comédons fermés).
acné rétentionnelle
acné rétentionnelle
acné rétentionnelle, comédon ouvert
acné rétentionnelle : comédons ouverts
acné rétentionnelle,comédons fermés (microkystes)
acné rétentionnelle : comédons fermés (microkystes)
  • l’ acné inflammatoire qui correspond à un déséquilibre du microbiome (flore) qui se met à sécréter des facteurs inflammatoires dans le follicule pilo-sébacé. Les comédons s’ enflamment. Quand l’ inflammation est superficielle, il apparaît des papules (élevures rouges) et des pustules (boutons purulents).
acné inflammatoire, papules pustules
acné inflammatoire : papules / pustules

Quand l’ inflammation est profonde, il apparaît des nodules souvent très douloureux qui peuvent évoluer vers des abcès/kystes.

Plus l’ inflammation est sévère, profonde et dure, et plus il y a de risques de cicatrices.

acné inflammatoire, nodules
acné inflammatoire : nodules

Les formes les plus graves sont l’ acné conglobata et l’ acné fulminans.

Il ne faut pas les confondre avec la maladie de Verneuil (hidradénite suppurée).

acné conglobata
acné conglobata
  • l’ acné conglobata ou acné nodulo-kystique est une forme rare de l’ acné. Il s agit d’ une forme d’ acné constituée de comédons de grande taille qui deviennent très rapidement inflammatoires avec la formation de nodules et de kystes qui peuvent fusionner et entraîner des cicatrices importantes et étendues. Elle débute à l’ adolescence et s étend au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines des membres. Elle est chronique.
  • l’ acné fulminans (fulminante) est une évolution grave et exceptionnelle de l’ acné qui touche essentiellement les hommes. Une poussée brutale s’ accompagne de fièvre à plus de 39°C et parfois de douleurs dans les articulations. Les nodules peuvent évoluer vers des ulcérations nécrotiques et hémorragiques. Elle nécessite un traitement spécifique par corticothérapie générale.

Les différentes étapes de l’acné

La séborrhée

  • Littéralement « écoulement de sébum », est souvent la première manifestation de l’ acné. La peau est alors grasse, brillante et les pores sont dilatés. Cette sécrétion de sébum a lieu dans les zones où se trouvent les glandes sébacées : essentiellement le visage, mais aussi la face antérieure du thorax et la partie centrale du dos. Cette modification de la texture de la peau concerne au début, la partie centrale du visage (Zone dite T) : le front, la pointe du nez, le menton puis les joues. Cet excès de sébum s’ accompagne rapidement de très petits points noirs appelés micro-comédons ou bouchons cornés. La présence de graisse ou acides gras libres dans le sébum constitue la nourriture idéale pour certaines bactéries qui vont alors pouvoir se développer dans les follicules pilo-sébacés et préparer, dès ce stade, la phase inflammatoire de l’ acné.
acné séborrhée
acné séborrhée et bouchons cornés

Le comédon ouvert

  • Le comédon ouvert est dit point noir. Il est aussi qualifié de « ver de peau » car il est un mélange de sébum et de cellules de la paroi du canal pilaire, les kératinocytes, et lorsqu’ on le presse, il sort sous la forme d’ un filament évoquant un ver. Cette manœuvre est déconseillée car elle risque d’ entraîner une surinfection. La coloration noire est due à l’ oxydation des kératinocytes contenus dans le sébum. Le point noir mesure entre 1 et 3 mm de diamètre. Dès ce stade, les conditions sont réunies pour le développement d’ une bactérie, habituellement présente dans le follicule, le propionibacterium acnes. Le comédon qui n’ est pas traité risque d’évoluer vers la papule ou la pustule.
acné papule pustule acné papule pustule
acné : papule / pustule

Le microkyste ou comédon fermé

  • le microkyste ou comédon fermé ou point blanc, correspond à un follicule pilosébacé dont l’ orifice du canal pilaire est recouvert de cellules de l’ épiderme (la partie supérieure de la peau) qui l’ obturent. L’ accumulation de sébum et de kératine qui continuent d’ être sécrétés par la glande sébacée entraînent un bombement induré et localisé de la peau centré par une zone pâle, d’ où son appellation de point blanc. Là aussi, la prolifération microbienne (propionibacterium acnes) existe et fait le terrain de la phase inflammatoire.

La phase inflammatoire

La phase inflammatoire commence dès qu’ il y a assez de bactéries dans la glande sébacée. Elles se multiplient et sécrètent des facteurs pro-inflammatoires. Il apparaît alors les lésions inflammatoires : papules, pustules, nodules, abcès.

  • les papules sont des élévations de la peau, rouge, fermes et parfois douloureuses qui mesurent de un à quatre millimètres. Elles sont entourées d’ une auréole inflammatoire. Elles peuvent apparaître spontanément à ce stade ou se développer sur un comédon préexistant. Elles expriment l’ infection de la glande sébacée par un microbe, une bactérie spécifique de l’ acné appelée propionibacterium acnes, présente habituellement dans le sébum. A ce stade, l’ infection du follicule pilo- sébacée est superficielle mais elle peut évoluer vers le stade de pustule.
  • les pustules surmontent les papules, elles sont franchement inflammatoires contenant un liquide purulent jaunâtre. Il y a plusieurs microbes qui se développent sur le même site. Ce liquide purulent peut s’ évacuer ou constituer des nodules en se rompant dans les couches profondes de la peau. Le nodule est le stade évolutif qui correspond à l’ infection en profondeur dans la peau, vers le derme et l’ hypoderme. Ils ont une évolution longue. Ils peuvent s’abcéder, se rompre ou laisser des cicatrices. Ils doivent parfois être évacués chirurgicalement.
  • les kystes sont des comédons encapsulés, c’ est-à-dire entourés d’ une coque fibreuse qui ne permet plus le drainage naturel de la glande sébacée vers l’ extérieur. Ils peuvent persister indéfiniment. On trouve ce type de lésions principalement dans le dos et c’ est l’acné, dite acné nodulo-kystique qui laisse le plus souvent des cicatrices.
  • les cicatrices sont la complication la plus redoutée de l’ acné. Initialement elles peuvent être rouges ou pigmentées, il s’agit de stade réversible. Mais elle peut laisser des cicatrices définitives surtout quand l’inflammation est importante, profonde, persiste ou a été manipulée. Elles peuvent prendre l’ aspect de creux (cicatrice atrophique) ou à l’ inverse, de cicatrices en relief (hypertrophiques ou chéloides) qui correspondent à des modifications fibreuses de la peau. Dans les formes évoluées, le visage peut alors prendre un aspect « grêlé ».
cicatrices nodulo-kystiques
cicatrices d’acné nodulo-kystique
cicatrices en creux atrophiques
cicatrices d’acné en creux atrophiques
acné ciactrice chéloïde
cicatrices d’acné en relief / hypertrophiques (chéloïdiennes)

Les causes de l’acné

Comprendre les origines de l’ acné

La génétique joue un rôle dans l’ acné. Il existe en effet des formes familiales, donc s’ il y a un antécédent familial d’ acné, il y a plus de risque d’ avoir de l’ acné. Et si deux parents sont atteints, l'acné de leur enfant sera statistiquement plus sévère. Par ailleurs, on a constaté qu’ il existe certaines populations, (près du cercle polaire ou dans des îles isolées d'Amérique du Sud) qui ne sont pas touchées par l'acné sans que l'on sache s'il s'agit d'une protection due à l'hérédité ou si leur mode de vie, particulièrement leur alimentation, ne permet pas à l’ acné de se développer.

L' implication du stress dans la survenue de l'acné semble corroborée par la présence en grand nombre de cellules nerveuses près de la glande sébacée. Ces cellules peuvent produire une substance, dite substance P, libérée sous l'effet du stress qui peut stimuler la production de sébum. Si les recherches permettent d'isoler un principe actif, inconnu à ce jour, capable de bloquer cette substance P, il est probable qu'il sera possible de diminuer la production du sébum et d'atténuer, ce faisant, l'impact de l'acné.

Les anomalies hormonales

Des études récentes ayant évalué l’ influence de l’ âge des premières règles et la régularité des règles sur la survenue ou la gravité de l’ acné ne retrouvent pas de relation statistiquement significative.

En revanche, plusieurs études confirment la plus grande sévérité de l’ acné en période prémenstruelle (juste avant les règles).

L’ alimentation

Aucun travail scientifique sérieux ne démontre le rôle de l'alimentation dans le développement de l'acné. Mais une équipe italienne semble noter plus d’ acné en cas d’ alimentation pauvre en fruit, légumes et poisson. Les liens acné/chocolat, acné/lait, acné/sucres rapides sont toujours débattus.

Quels examens pour l’acné ?

Il n’ y a pas d’ examen systématique à réaliser devant une acné.

Cependant, chez la femme adulte ou face à des signes d' hyperandrogénie (excès d' hormones masculines), à savoir l' excès de pilosité sur le corps, perte des cheveux, troubles des règles (arrêt ou irrégularité ou douleurs importantes) et prise de poids, le médecin en recherchera la raison à l' aide du dosage d' hormones sexuelles dans le sang (si la patiente ne prend pas d’ hormone, pilule, stérilet ou implant sous cutané) et parfois d' une échographie pelvienne pour analyser notamment les ovaires ; car les ovaires et les glandes surrénales des femmes fabriquent aussi des hormones mâles.

Mais les anomalies demeurent rares.

Le plus souvent l' acné n' est pas associée à des anomalies du taux des hormones.

Il est alors évoqué une hypersensibilité de leur peau aux hormones masculines circulantes, c’ est à dire une réaction exagérée des hormones qui sont à un taux normal mais se comportent comme si elles étaient en taux augmenté.

En l' absence d' explication claire par les examens de sang, cette acné de la femme adulte n' a pas d' explication connue à ce jour, même si le rôle des cosmétiques et du stress est évoqué. L' homme adulte n' est pas lui non plus épargné par l' acné. Aucun examen n’ est à proposer.

Les traitements de l’acné

Le dermatologue va adapter le traitement au cas par cas :

En fonction de plusieurs critères :

  • l' âge du patient et l' ancienneté de la maladie
  • la forme de l' acné et sa sévérité :
    le dermatologue se référera à l’ échelle GEA (Global Acné Evaluation), qui décrit la sévérité de l’ acné en grade 0 à 5),
  • son impact psychologique et son retentissement sur la qualité de vie,
  • les traitements pour l' acné que le malade a déjà suivis.

En fonction de ces éléments, le médecin va pouvoir proposer 3 niveaux de traitement :

  • local
  • combiné (associant traitement local et traitement par voie générale)
  • hormonal
  • ou traitement par l' isotrétinoïne

Par ailleurs, lors de la consultation, le dermatologue propose des soins visant à « purger » la peau, par incision notamment des microkystes et comédons.

Il a été démontré qu’ il est important de maintenir un traitement d’ entretien quand l’ acné est stabilisée.

Soins dermocosmétiques

  • nettoyage du visage avec une lotion micellaire ou un gel nettoyant « peau acnéique » ou un pain sans savon
  • maquillage (dont crème teintée, fond de teint) dit non comédogène ou pour peau mixte à grasse
  • crème hydratante si besoin, non comédogène ou pour peau mixte à grasse
  • gommages interdits

Traitement local

Il existe 2 principes actifs efficaces dans le traitement de l' acné : le peroxyde de benzoyle et les rétinoïdes locaux. Ils se présentent sous forme de gel, crème ou lotion, parfois combinés. Il existe un 3° principe actif, un antibiotique local, l’ érythromycine, dont la place a été revue avec les nouvelles recommandations. Son utilisation doit être extrêmement limitée (exceptionnelle et de courte durée) car elle induit des résistances bactériennes aux antibiotiques, et donc un risque pour notre écosystème. Par ailleurs son efficacité est jugée minime.

La fréquence d' application du traitement dépendra du principe utilisé, de la forme de l' acné et de la tolérance locale de l' application. Le plus souvent, ces traitements locaux seront appliqués plutôt le soir. Le matin il sera associé une crème hydratante, non comédogène si le traitement est trop asséchant ou un dermocosmétique plus spécifique « acné ». Les crèmes sont à utiliser sur l’ ensemble de la zone à traiter et pas seulement sur les boutons.

L' efficacité d' un traitement local ne pourra pas être jugée avant au moins 2 mois d' un traitement scrupuleusement suivi. Et s' il est efficace, il devra souvent être poursuivi jusqu' à ce que la maladie disparaisse.

Traitement combiné

Il s' agit de l' association d' un traitement par voie locale à un traitement par voie orale. Les traitements généraux à utiliser sont :

  • le zinc
  • les antibiotiques (les cyclines ou macrolides)
  • l’ hormonothérapie (pilule efficace sur l' acné) chez la jeune fille ou la femme ; l’ efficacité de la pilule ne peut être jugée qu’ après 6 mois de prise régulière.

Pour le choix de l’ oestroprogestatif (pilule), il faut tenir compte tenu notamment des risques thrombo-emboliques, majoré lors de tabagisme.

Chez une femme acnéique ayant besoin d’ une contraception, l’ HAS en 2015 s’ est positionnée sur une pilule contenant du lévonorgestrel, en première intention et en cas d’ échec à 6 mois, modification pour du norgestimate.
Depuis décembre 2018 le Conseil National des Gynecologues et Obstétriciens Français a établi de nouvelles recommandations annonçant que le norgestimate peut être prescrit en première intention au même titre que le levonorgestrel.

De fait, en cas d’ acné, le norgestimate sera proposé en première intention. Ce n’ est qu’ en cas d’ échec à 6 mois qu’ il pourra être proposé le dinogest, mais le risque thromboembolique n’ est pas évalué à ce jour. La prescription d’ acétate de cyprotérone dans le cadre de pilule (type Diane) n’ est plus recommandée (risque thrombo-embolique trop important par rapport au bénéfice sur l'acné). L’ utilisation d’ acétate de cyprotérone sous forme d’ Androcur est réservée à ses indications, à savoir hirsutisme clinique et biologique.

Traitement par isotrétinoïne

Lorsque l' acné est sévère, on la traite par voie orale avec l' isotrétinoïne, un traitement efficace mais qui demande un suivi médical rigoureux par un dermatologue. Actuellement ce traitement peut être proposé en première intention lors d’ acné très sévère (grade 5) et en seconde intention (après essai des antibiotiques) pour une acné sévère (grade 4). Contrairement aux anciennes recommandations, il ne sera pas nécessaire d’ attendre la fin de période de 3 mois d’ épreuve par cyclines en cas de risque de cicatrices importantes.

Lors de la prescription de ce traitement, un suivi très rigoureux biologique (bilan lipidique, transaminases, test de grossesse) et clinique est obligatoire.

Le risque de malformation du fœtus est réel. Ce traitement doit obligatoirement être associé à une contraception dite efficace :

  • Une contraception est dite hautement efficace quand elle ne dépend pas de l’observance de l’utilisatrice : implant, sterilet, stérilisation chirurgicale. Les autres contraceptions dépendant d’une utilisation correcte, il est nécessaire de les associer : exemple contraceptif oral et préservatif.

Par contre, les données disponibles (analyse des grossesses des femmes dont le mari est traité par isotrétinoïne) suggèrent que le sperme des patients sous isotrétinoïne, ne contient pas suffisamment d’ isotrétinoïne pour être associé à des effets tératogènes. Le test de grossesse est obligatoire chez des femmes jeunes en âge d' avoir des enfants. Il doit être réalisé dans les 3 jours avant chaque consultation, tous les mois. Il permettra au médecin de prescrire ou de renouveler le traitement par isotrétinoïne.). Un dernier test de grossesse sera réalisé 4 semaines après la fin du traitement.

Pour l’ homme ou la femme, une prise de sang qui permet de vérifier les taux de cholestérol, triglycérides et transaminases (enzymes du foie) doit aussi être réalisée régulièrement en cas de traitement par isotrétinoïne. Les dosages se font juste avant le début de la prescription, puis un mois plus tard, et tous les 3 mois, tout au long du traitement si la dose est stable ou un mois après une augmentation de dose. Certaines anomalies du bilan peuvent empêcher ou arrêter la prescription de l’ isotrétinoïne.

Traitement de l'acné d’une femme enceinte ou allaitante

La majorité des femmes qui présentent de l’ acné au cours d’ une grossesse en avaient auparavant mais l’ évolution est variable. Certaines femmes peuvent constater une amélioration de leur acné ou l’ absence de modifications pendant la grossesse. Des risques d’ aggravation de l’ acné sont possibles.

Le CRAT (Centre de Référence des Agents Tératogènes) informe des molécules pouvant être utilisées chez ces femmes.

Si le traitement est nécessaire, les molécules suivantes peuvent être utilisées :

  • le péroxyde de benzoyle en topique quelque soit le terme,
  • le zinc à partir du 2° trimestre, en faisant attention s’ il existe un autre complément « polyvitaminé »,
  • l’ érythromycine orale en cas de nécessité réelle.

Les cicatrices

Le traitement précoce de l’ acné est la principale stratégie pour prévenir le risque de cicatrice. Mais plus les papules persistent, plus il y a de nodules et plus le risque de cicatrices augmente. Leurs prises en charge dépend du type de cicatrice, de la stabilité de l’ acné, de la date de fin du traitement par isotrétinoïne, de la couleur de peau et sera discutée au cas par cas entre le dermatologue et son patient.

Conseils pour mieux vivre l’acné

Hygiène de vie, respect de l’ ordonnance du médecin, protection solaire : des conseils simples pour vivre au mieux avec son acné

Une bonne hygième de vie

L' acné s' améliore plus vite si on associe au traitement prescrit par son médecin une bonne hygiène de vie : le tabac et le stress sont à éviter.

Des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques

Il faut également prendre soin de sa peau en utilisant des produits dermo-cosmétiques adaptés aux peaux acnéiques (dit non comédogènes) conseillés par le dermatologue.

Observance de la prescription et des conseils du dermatologue

Il est aussi très important de suivre la prescription et les conseils du dermatologue. Même si cela semble évident, des études scientifiques ont montré que moins de la moitié des patients souffrant d' acné suivait correctement l' ordonnance de leur médecin ! Si les prescriptions vous semblent ne pas vous convenir, il vaut mieux recontacter votre dermatologue car le traitement d' une acné invalidante s' inscrit dans le temps (6 mois à quelques années), et il est capital qu' une relation de qualité s' installe entre le malade et son médecin. Cette relation repose souvent sur les questions posées et les explications fournies lors de la consultation. Il est donc important de préparer sa consultation en notant les points qu' on souhaite aborder avec son médecin. Mieux le malade connaît sa maladie et ses traitements, plus il pourra être un partenaire actif dans son traitement, et plus celui-ci sera efficace.

Gommage et masques

L' utilisation sur la peau de gommage et de masques est agressive et déconseillée. Il ne faut donc pas les utiliser pendant toute la durée du traitement, surtout lorsque la peau est particulièrement fragilisée par certains médicaments comme les rétinoïdes.

Le soleil est à éviter

L' amélioration immédiate après exposition solaire par assèchement des lésions inflammatoires dans un premier temps ne dure pas. En effet, il se produit un épaississement secondaire de la peau qui va aggraver les lésions rétentionnelles (comédons). Après arrêt de l’exposition solaire, l' acné va rebondir et s’aggraver. De plus, l’exposition solaire peut parfois faire pigmenter (brunir) les cicatrices. Enfin, la prise de certains médicaments (ex : cyclines, isotrétinoïne…) doit faire éviter le soleil.

Recommandations de bonnes pratiques

Des recommandations de bonnes pratiques ont été publiées en 2015 par la HAS, pour optimiser le traitement de l’acné.

La SFD soutient des projets de recherche

dans cette thématique

Les projets de recherche

Asso. de patients et soutien

Faîtes-vous connaître, aucune asso de patient n'est référencée pour cette affection sur notre site !

Actualité

Les communiqués SFD

Les brèves

L’essentiel à retenir

L’acné c’est :

  • une maladie inflammatoire du follicule pilosébacé chronique qui touche le plus souvent l’adolescent mais aussi l’adulte
  • son diagnostic est clinique : il n’y a pas d’examen complémentaire à proposer en dehors de signes associés comme l’hyperandrogénie, des règles très douloureuses, irrégulières, un début prépubertaire.
  • son traitement est adapté au cas par cas et repose en partie sur les recommandations de la HAS.
    Le traitement est à réévaluer régulièrement par votre dermatologue.
  • il ne faut pas manipuler ses lésions d’acné, ne pas faire de gommage.
  • le soleil aggrave l’acné.
  • il n’y a pas de régime alimentaire à suivre, il faut manger équilibré.

Références

Références

  • Cet article vous-a-t-il été utile ?

Votre avis compte !

Cet avis ne sera pas diffusé sur ce site, mais uniquement transmis à notre comité rédactionnel.
Votre email ne sera utilisé que pour vous répondre uniquement si le comité le juge nécessaire.
Aucune demande d’avis médical ne sera répondue via ce formulaire, consultez un dermatologue.

Partenaires institutionnels