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les carcinomes

cancers de la peau

À propos de cet article :

Résumé

Résumé

Deux grands types de cancers se développent à partir des cellules de l' épiderme, ou kératinocytes, les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires ; ils diffèrent par leur comportement et leur pronostic. Le facteur de risque majeur est l’exposition solaire.

Qu’est-ce que c’est ?

Comprendre

Deux grands types de cancers très fréquents

Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents des cancers de l' adulte (30% de tous les cancers), et sont aussi les plus fréquents des cancers de la peau.

Deux grands types de cancers se développent à partir des cellules de l' épiderme, ou kératinocytes, les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires ; ils diffèrent par leur comportement et leur pronostic. Les carcinomes annexiels, eux, se développent à partir des annexes cutanées (poils, glandes sébacés ou sudoripares) et sont beaucoup plus rares.

Les carcinomes basocellulaires

Les carcinomes basocellulaires sont les cancers cutanés les plus répandus. On estime qu' il y a environ chaque année environ 70.000 cas pour l' ensemble de la population française.

Les carcinomes spinocellulaires

Les carcinomes spinocellulaires sont approximativement 4 fois moins fréquents.

Éléments communs

Il se voient à partir de 50 ans et même plutôt plus tard à partir de 60-65 ans pour les carcinomes spinocellulaires. Les carcinomes touchent aussi bien les hommes que les femmes, avec toutefois une prédominance masculine.

Un risque très différent pour les carcinomes baso- et spinocellulaires

Les carcinomes basocellulaires sont des tumeurs qui n' ont qu' une malignité locale, ils ne produisent pas de métastases, ni dans les ganglions, ni à distance. Si on les laisse évoluer longtemps, sans les traiter, ils peuvent se développer en profondeur et envahir les tissus qui se trouvent sous la peau, un muscle, un os ou même l' organe qui se trouve sous la lésion cutanée. De nos jours, de telles évolutions sont devenues très rares.

Le carcinome spinocellulaire est au contraire une tumeur capable d' engendrer des métastases dans les ganglions ou dans des organes à distance (poumons notamment). Une telle dissémination se rencontre dans 2 à 5% des cas lorsqu' il s' agit d' un carcinome spinocellulaire de la peau ; ce taux est plus élevé, de l' ordre de 20%, lorsque le carcinome spinocellulaire s' est développé sur une muqueuse, par exemple au niveau des lèvres ou des organes génitaux.

Les causes

Les méfaits des rayons UV

Les personnes ayant le plus de risques d' être atteintes par ce type de cancers ont la peau claire, les yeux et les cheveux clairs, ont des difficultés à bronzer et prennent facilement des coups de soleil.

Les rayons ultraviolets du soleil sont capables de provoquer des anomalies au niveau du noyau des kératinocytes, les cellules de l' épiderme et de leur ADN entraînant des mutations génétiques pouvant aboutir à la cancérisation de la cellule. Avec le vieillissement, l’ organisme répare moins bien ces lésions ce qui explique que ces cancers se développent plus tardivement.

Les carcinomes spinocellulaires sont plus volontiers liés a l’ exposition solaire chronique et prolongée tout au long de leur vie, ce qui explique leur plus grande fréquence dans un certain nombre de professions dites exposées (agriculteurs, sujets qui travaillent sur les routes, marins, moniteurs de sports…).

Les carcinomes basocellulaires,en revanche, se développent plus volontiers chez des sujets ayant eu des expositions solaires intermittentes et plutôt dans l' enfance.

Vu l' importance de l' exposition solaire dans l' apparition des deux types de carcinomes cutanés, il apparaît clairement que, les populations à risques sont les populations à peu claire et que la protection solaire est le meilleur moyen de les prévenir.

Les cabines de bronzage

Les études épidémiologiques, bien que discordantes, montrent une tendance à l' augmentation du risque de carcinomes cutanés chez les personnes utilisant précocement dans la vie, et régulièrement ensuite, des cabines de bronzage, et les autorités sanitaires de très nombreux pays déconseillent très fortement l' usage de ces cabines. Pour en limiter les méfaits, un encadrement strict (formation spécifique des esthéticiennes, interdiction d' utilisation avant 18 ans, affichage des médicaments photosensibilisants dans les salles d' attente…) a été mis en place depuis quelques années.

La piste virale

Depuis quelques années, il est apparu que certaines infections liées aux virus de type papillomavirus humains (HPV pour Human Papilloma Virus) pouvaient être à l' origine de carcinomes spinocellulaires, en particulier au niveau des muqueuses génitales, mais aussi cutanées, puisque 10 à 15% des carcinomes spinocellulaires cutanés pourraient être en rapport avec une cause virale en particulier chez les patients immunodéprimés. Si une relation de causalité était clairement établie, on pourrait espérer une prévention par des actions de vaccination aussi efficaces que celles qui ont été mises en place pour la prévention des cancers du col de l' utérus, dont la cause principale est l' infection par certains types d' HPV.

Le tabac

Le tabac est un facteur important favorisant l' apparition de carcinomes spinocellulaires de la lèvre. Son rôle dans les autres types de carcinomes cutanés n' est pas connu.

Les autres causes

Parmi les autres causes de cancers cutanés connues, on peut citer l' arsenic et le goudron de houille, qui favorisent l' apparition des deux types de carcinomes cutanés. La radiothérapie qui, à faibles doses, favorise l' éclosion de carcinomes basocellulaires après un délai de 20 à 25 ans, peut, à fortes doses, engendrer des carcinomes spinocellulaires sur les lésions de radiodermite.

Il faut aussi savoir par que plusieurs maladies de peau chroniques, les plaies cutanées chroniques comme les ulcères de jambe ou encore les cicatrices de brûlure, peuvent être le terrain du développement de carcinomes spinocellulaires. Comme pour d' autres types de cancers, le fait de souffrir d' un déficit chronique du système immunitaire par maladie (infection par le virus du SIDA) ou en raison d' un traitement immunosuppresseur (dans le cas de sujets greffés), prédispose au développement de carcinomes spinocellulaires. Chez ces personnes, une prévention solaire renforcée et un suivi dermatologique rapproché sont nécessaires.

Enfin les kératose actinique peuvent se transformer en carcinome spinocellulaire.

Exemple d’ un carcinome basocellulaire de la pointe du nez
Exemple d’ un carcinome basocellulaire de la pointe du nez : typiquement lésion perlée ici ulcérée
Exemple de carcinome spinocellulaire : typiquement lésion bourgeonnante, saignotante
Exemple de carcinome spinocellulaire : typiquement lésion bourgeonnante, saignotante

Quels examens ?

L' œil averti du dermatologue et un microscope

Le diagnostic de carcinome cutané repose sur l' examen clinique approfondi complété par l' analyse au microscope d' un échantillon de la tumeur obtenu par une biopsie cutanée.

Carcinome basocellulaire
Carcinome basocellulaire
Carcinome basocellulaire
Carcinome basocellulaire superficiel
Carcinome basocellulaire dermoscope
Au dermoscope

Toujours y penser

La possibilité d' une tumeur de type carcinome cutané doit être évoquée devant toute lésion chronique de la peau qui a récemment augmenté de taille, qui s' ulcère ou qui saigne légèrement. Cette lésion peut survenir sur une peau jusque-là saine ou à un endroit où la peau présentait auparavant des anomalies connues (lésion de radiodermite, ulcération, cicatrice de brûlure…).

Toute lésion de ce type appelle une consultation dermatologique qui en permettra l' examen clinique suivi de la réalisation le plus fréquemment d' un prélèvement de la lésion par une biopsie cutanée (accéder au chapitre et à la vidéo sur la biopsie cutanée) qui réfutera ou confirmera le diagnostic.

La biopsie

La biopsie de la lésion réalisée par le dermatologue sera envoyée à un laboratoire d' anatomopathologie où elle sera préparée pour être regardée au microscope. Cet examen permettra ainsi de préciser la nature de la tumeur, carcinome baso ou spinocellulaire, et d' en préciser les caractéristiques. Il existe effectivement plusieurs types de carcinomes basocellulaire et spinocellulaires pour lesquels le traitement ne sera pas forcément identique. En général, le délai entre la réalisation de la biopsie et le résultat est de l' ordre de quelques jours. Dans le cas d' une lésion de petite taille, une biopsie qui enlève à la fois la totalité de la lésion et une zone suffisante de peau saine autour de cette lésion constitue à la fois le geste qui confirme le diagnostic et qui réalise le traitement.

Le bilan d' extension

En cas de carcinome basocellulaire, il n' y a pas de bilan particulier à prévoir dans la mesure où ce type de carcinome a une évolution purement locorégionale. Il convient donc seulement d' évaluer au mieux l' extension de la lésion en surface et en profondeur pour apprécier l' importance de l' acte chirurgical à pratiquer.

En cas de carcinomes spinocellulaires il faudra analyser les ganglions lymphatiques de drainage. Le médecin recherche donc une éventuelle atteinte de ces ganglions à la fois en pratiquant un examen clinique approfondi et en s' aidant, le cas échéant, de l' échographie. Le recours à d' autres examens ne se justifie que s' il y a suspicion clinique d' une atteinte de l' un ou l' autre organe à distance.

Les traitements

Un traitement avant tout chirurgical

Le traitement des carcinomes est basé sur la chirurgie dermatologique qui doit s' attacher à retirer totalement la tumeur et une zone de peau saine tout en limitant les conséquences esthétiques ou fonctionnelles éventuelles de la perte de peau.

Il est reconnu par l' ensemble des médecins spécialisés dans la prise en charge des cancers cutanés que le traitement standard des carcinomes baso et spinocellulaires est chirurgical. Les autres modalités de traitement sont réservé a des formes ou des terrains particuliers. Pour la majorité des carcinomes, la chirurgie est efficace pour traiter la tumeur et son retentissement esthétique et fonctionnel est extrêmement faible.

Des règles précises

La chirurgie des carcinomes suit des règles bien codifiées, l' une des plus importantes étant la réalisation d' une exérèse qui doit dépasser le périmètre visible de la lésion que l' on enlève. En enlevant une zone de tissu sain autour de la lésion, à la fois en surface et en profondeur (ce que l' on appelle la marge d' exérèse), le chirurgien contribue à diminuer le risque de récidive à partir de quelques cellules anormales qui se seraient éventuellement trouvées en périphérie de la lésion.

Pour les carcinomes basocellulaires, cette marge d' exérèse varie de 3 à 10 mm autour de la lésion, en fonction de la localisation ainsi que du type clinique et histologique particulier. Pour les carcinomes spinocellulaires, la marge d' exérèse minimum est de 5 mm, elle est souvent de 10 mm, voire plus.

Le geste chirurgical est réalisé par un médecin connaissant bien les cancers de la peau et la chirurgie cutanée, un dermatologue ou un chirurgien plasticien notamment.

Conjuguer de bons résultats carcinologiques
ET esthétiques

En fonction de la taille de la tumeur, de sa localisation et de la marge d' exérèse requise, le morceau de peau qu' il faudra enlever peut avoir des dimensions très variables. Ce sont donc ces 3 éléments qui vont dicter le type d' intervention.

Chaque fois que possible sur le plan fonctionnel et esthétique, la zone d' exérèse bénéficie d' une simplesuture, ce qui donne les cicatrices les moins visibles ; dans ce cas, tout est réglé en une semaine à 10 jours.

Si la suture simple n' est pas possible, on peut soit laisser la cicatrisation se faire seule avec l' aide de pansements gras cicatrisants « interface » qui permettent souvent d' obtenir une cicatrice de bonne qualité, mais nécessite deux mois à deux mois et demi, soit recouvrir la zone opérée par un morceau de peau que l' on déplace d' une zone voisine (technique dite des lambeaux cutanés) ou avoir recours à une greffe de peau, avec des délais de cicatrisation de l' ordre de 3 semaines pour les lambeaux à 2 mois pour les greffes.

Un suivi clinique rapproché

Une fois la lésion retirée, le malade doit être suivi régulièrement pour repérer une éventuelle récidive (tous les 6 mois la première année, puis sur une base annuelle) ou l' apparition éventuelle d' une autre lésion, car il faut savoir que si l' on a déjà eu un carcinome cutané, on a un risque accru d' en développer un autre.

Il faut par ailleurs renforcer la protection solaire.

Une intervention en un ou deux temps

Dans les cas les plus simples et pour les lésions de petite taille, en pratique jusqu' à 5 mm, le traitement se fait en un seul temps, la biopsie étant en même temps l' acte chirurgical d' exérèse. Pour les lésions plus évoluées ou situées dans des zones où il est esthétiquement ou fonctionnellement difficile de procéder à une intervention large, l' acte chirurgical intervient en général après une biopsie initiale de petite taille.

Dans les cas où l' épargne de la peau est importante fonctionnellement ou esthétiquement, l' acte chirurgical se fait souvent en passant au plus près de la tumeur, et il arrive que l' examen histologique de la pièce opératoire indique une marge d' exérèse insuffisante pour garantir un acte curatif, ce qui impose une réintervention chirurgicale. Il est possible de contourner la difficulté de deux façons :

En prévoyant d' emblée une chirurgie en deux temps, c' est-à-dire ablation de la lésion avec les marges d' exérèse qui semblent appropriées et attente des résultats de l' examen histologique, avant de refermer la zone d' intervention ou, si nécessaire, d' enlever un supplément de peau pour arriver en zone saine. En attente du résultat de l' analyse histologique, un pansement gras est appliqué sur la zone opérée pour éviter l' infection et faciliter la cicatrisation ultérieure.

En ayant recours à une technique chirurgicale dite de Mohs (du nom du chirurgien qui l' a développée) au cours de laquelle les bords de la zone qui est enlevée sont examinés histologiquement « en temps réel ». Ceci permet au chirurgien de compléter progressivement son geste jusqu' à ce qu' il soit sûr d' être en zone saine de tous les côtés de l' exérèse. Cette chirurgie, lourde techniquement à réaliser, est peu développée en Europe du fait d' indications limitées. Elle est plus pratiquée aux États-Unis, en partie pour des raisons économiques favorables aux chirurgiens qui réalisent ce type d' intervention.

Compte tenu du degré élevé de sophistication de ces deux alternatives, elles sont en pratique réservées aux lésions qui ont un risque élevé de récidives en cas d' exérèse incomplète.

Les autres possibilités thérapeutiques

Si l' ablation chirurgicale de la tumeur n' est pas possible pour des raisons techniques ou si elle est contre-indiquée, il est possible d' avoir recours à la radiothérapie qui donne cependant de moins bons résultats à la fois sur le plan du contrôle du cancer et sur le plan esthétique. Cette technique est employée essentiellement chez les sujets très âgés inopérables et en cas de tumeurs trop volumineuses pour être opérées sans séquelles majeures.

Pour les tumeurs superficielles

Pour les tumeurs superficielles (carcinomes basocellulaires superficiels, kératoses solaires ou actiniques, maladie de Bowen ou carcinomes spinocellulaires in situ), il existe également deux types de traitements chimiques, l' imiquimod, et le 5-fluorouracil et un traitement couplant un produit chimique à la lumière&nspb;: la photothérapie dynamique. L' utilisation de ces traitements chimiques impose une surveillance stricte des malades, car le risque de récidive est plus important qu' avec la chirurgie.

Pour les formes avancées ou métastatiques

Enfin pour les formes avancées ou métastatiques se développent depuis quelques années des thérapies ciblées (= ciblant l’anomalie moléculaire à l'origine de ces tumeurs) qui sont plus efficaces et mieux tolérées que les chimiothérapie classiques.

Photothérapie dynamique

Il existe aussi une méthode de traitement combinant agents chimique et physique intitulée photothérapie dynamique et consistant à appliquer une crème photosensibilisante (ou un précurseur) sur la lésion, puis d’ irradier avec une source lumineuse appropriée, le plus souvent une lumière rouge quelques heures après, permettant la destruction des cellules cancéreuses. Les résultats sont très bons sur les carcinomes superficiels.

D' une façon générale, les traitements chimiques et la photothérapie dynamique ont surtout des indications chez les sujets qui font des carcinomes superficiels à répétition. Ces traitements constituent des alternatives à des actes chirurgicaux répétitifs, mais exigent une surveillance très stricte en raison du risque de récidive.

Cryothérapie

La cryothérapie peut aussi être proposée pour des carcinomes basocellulaires superficiels. Elle a l’avantage de pouvoir être faite en consultation. Marche comme les autres alternatives non chirurgicales dans 80% des cas mais peut laisser une cicatrice depigmentée.

Conseils

Les promesses n' engagent que ceux qui les écoutent.

A ce jour, aucun moyen médicamenteux ou nutritionnel permettant de bronzer sans risque n' a fait la preuve de son efficacité préventive contre les cancers cutanés.

Si les pilules de bronzage à base de carotène donnent certes, un teint hâlé, elles n' empêchent pas les coups de soleil, et il n' y a aucune preuve qu' un renforcement des apports en bêta-carotène empêche les cancers cutanés.

Seule une utilisation rationnelle et rationnée des rayons solaires, complétée par une protection efficace, permet de diminuer le risque de carcinomes cutanés.

Surveiller sa peau de près

Face à une lésion chronique de la peau qui change, qui s' ulcère ou qui saigne légèrement, le réflexe doit être la consultation rapide d' un dermatologue de façon à permettre un diagnostic précoce et, par voie de conséquence, un traitement simple et efficace.

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