les kératoses actiniques
À propos de cet article :
Pr Nicole BASSET-SEGUIN
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Résumé
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La kératose actinique est une lésion induite par la dose totale de soleil reçue sur les zones cutanées exposées à la lumière.
Les peaux claires les développent plus rapidement que les peaux mates.
Elle constitue un marqueur de risque de cancer cutané.
C' est une maladie chronique qui mérite un prise en charge dermatologique régulière.
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Qu’est-ce que c’est ?
Comprendre
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Une lésion cutanée très fréquente
En France, il s'agit d'une des premières causes de consultation chez le dermatologue. Son incidence double tous les 10 ans proportionnellemnt au viellissement de la population.
À quoi ça ressemble ?
La kératose actinique se traduit par une lésion rouge et croûteuse, rugueuse au toucher et située principalement dans une zone exposée au soleil. Elle est parfois plus palpable que visible. Elle peut être unique ou au contraire multiple.
Kératose actinique isolées débutantes 
Kératose actinique menaçantes 
Avec une prise en charge étalée dans le temps -
Les causes des kératoses actiniques
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La kératose actinique, un marqueur de surexposition solaire et de risque de cancer cutané.
Les lésions de kératoses actiniques touchent préférentiellement les sujets à peau claire et les zones exposées au soleil : visage, cuir chevelu pour les patients chauves, et dos des mains.
Elles témoignent d' une exposition solaire importante et exposent au risque de transformation en cancer cutané (le carcinome épidermoïde).C' est une maladie chronique qui affecte principalement les personnes de plus de 60 ans. Si le soleil est l' agent carcinogène principal, d' autres carcinogènes peuvent être en cause comme l' arsenic, les radiations ionisantes ou des traitements comme l' hydréa.
Le risque d' évolution des kératoses actiniques vers un cancer cutané est faible, de l’ordre de 10% à 10 ans mais augmente en cas de lésions multiples. Une surveillance régulière est souhaitable pour dépister la ou les lésion(s) devenue(s) cancéreuse(s).Toute lésion douteuse sera biopsiée.
Kératose actinique multiples en champs de cancérisation -
Quels examens ?
en cas de des kératoses actiniques
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La dermatoscopie peut aider à la confirmation diagnostique : elle permet de distinguer les kératoses actiniques menacantes par un aspect évocateur « en fraise » et le risque de transformation en carcinome épidermoïde avec un aspect de « starbust » vasculaire.
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Quels traitements ?
Pour les kératoses actiniques
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Si la kératose actinique peut disparaître spontanément, elle est néanmoins rarement isolée et est souvent esthétiquement gênante ; c' est pourquoi un traitement est souvent proposé par le dermatologue.
Le traitement permet aussi de distinguer les kératoses actiniques typiques et sensibles au traitement de celles moins typiques qui peuvent lui résister et qu' il faudra regarder de plus prés.
Le traitement vise à détruire la lésion soit immédiatement au cabinet médical par le froid (azote liquide), soit par un traitement à base de crème contenant divers produits efficaces, soit à l' aide d' une méthode combinant une crème et une exposition à une lumière appropriée (la photothérapie dynamique).
Dans tous les cas, il est très important de mettre en œuvre une photoprotection solaire efficace et d' éduquer les patients à la photoprotection.
Le traitement par le froid en première ligne
Cryothérapie Le traitement par le froid, ou cryothérapie est un traitement simple qui consiste à projeter un jet d' azote liquide sur la lésion pour entraîner sa destruction locale. Cette technique est peu douloureuse et se réalise sans anesthésie, même si elle entraîne une sensation de pincement lors de la projection d' azote (voir le chapitre les traitements par le froid).
La durée d' un cycle d' application de l' azote liquide est de l' ordre de 20 secondes ; la projection d' azote liquide est suivie au bout de quelques secondes du blanchiment de la peau (= congélation). La zone congelée va d' abord rougir puis se nécroser sous forme d' une croûte qui tombera quelques jours après la séance de cryothérapie.
Le choix dans les traitements locaux
Plusieurs traitements locaux peuvent être utilisés pour traiter les lésions de kératose actinique. S' ils ont globalement la même efficacité pour faire disparaître les lésions, leurs effets indésirables varient en fonction de leur type et de la durée de traitement nécessaire.
Imiquimod
Parmi les traitements locaux, l' imiquimod est un traitement qui entraîne une réaction immunitaire locale et provoque la disparition des lésions de kératose actinique en quelques semaines. Le traitement est réalisé en 3 applications par semaine pendant un mois. Ce traitement s' accompagne souvent de réactions locales à type de rougeurs, de lésions eczématiformes ou de démangeaisons. L' utilisation de ce produit est limitée à des zones de 25 centimètres carrés en raison de la contenance des sachets.
Les reactions cutanées locales sont prévisibles et parfois impressionnantes et guérissent le plus souvent sans séquelles avec parfois une hypopigmention (peau blanche).
5 fluoro-uracile topique
Un autre principe actif peut être utilisé localement pour traiter les lésions de kératose actinique, le 5 fluoro-uracile topique. Les schémas thérapeutiques sont variables, ils vont dans certains cas de plusieurs applications par jour sur une durée courte à 1 ou 2 applications par semaine sur une période prolongée ; le schéma le plus utilisé est l' application quotidienne pendant 1 mois. Ces schémas permettent de faire un compromis entre efficacité et effets indésirables : efficacité rapide au prix d' une irritation locale importante ou efficacité retardée avec moins d' effets secondaires locaux.
Les réactions cutanées locales sont souvent importantes et vont nécessiter une adaptation du traitement.
Diclofénac
Le traitement local des kératoses actiniques peut aussi reposer sur l' administration d' une crème à base d' un anti-inflammatoire non stéroïdien, le diclofénac. S' il est significativement mieux toléré localement que l' imiquimod et le 5 fluoro-uracile, il apparaît moins efficace.
Le mébutate d' ingénol
Le mébutate d' ingénol, est un traitement local récent des keratoses actiniques qui existe en deux dosages (cuir chevelu et face/tronc et extrémités). Il est issu de la médecine traditionnelle australienne et permet le traitement des lésions de kératoses actiniques en une application par jour pendant 3 jours pour le visage et le cuir chevelu et de 2 jours pour le tronc et les extremités. La surface à traiter est également limitée à 25cm2. Il existe actuellement une alerte de l' ANSM et de l' agence européenne PRAC concernant la sécurité de ce produit. Des études sont menées concernant le risque de favoriser la survenue de carcinome épidermoïde.
Le traitement par la lumière
La photothérapie dynamique est une technique utile pour traiter les lésions de kératoses actiniques multiples. Ce traitement consiste à appliquer une crème contenant un produit qui va être transformé dans la peau en photosensibilisant. La lésion est alors irradiée par une longueur d' onde appropriée qui déclenche la réaction phototoxique, responsable de la destruction de la lésion. Ce traitement a le désavantage d' être douloureux.
Une évolution de la technique utilisant la lumière du jour (et pas une lampe) permet d' éviter les phénomènes douloureux tout en conservant l' efficacité.
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Fiches patient
Comment bien appliquer ma crème ?
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Voici des fiches d'information destinées aux patients afin d'expliquer les modalités d'utilisation des crèmes prescrites en cas de kératose actinique.
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Conseils
Deux principes
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Dans tous les cas, il faut mettre en œuvre une photoprotection.
L' application quotidienne sur les zones exposées à la lumière a démontré son efficacité dans la prévention d' émergence des kératoses actiniques et la survenue de carcinome.
La prise régulière de vitamine PP a montré, dans une seule étude, son efficacité dans la prévention des kératoses actiniques.
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L’essentiel à retenir
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La kératose actinique est une maladie chronique et souvent plusieurs approches thérapeutiques successives ou combinées sont nécessaires.
Par ailleurs, il est fondamental de mettre en place une photoprotection efficace.
Celle-ci repose sur une protection efficace contre les rayonnements solaires par le port d' un chapeau, de vêtements adaptés (manches longues, pantalons, tissus anti-ultraviolets) et par l' utilisation de crèmes solaires bien appliquées.
La découverte de lésions de kératose actinique va être l' occasion de mettre en place un suivi régulier visant à dépister précocement un cancer cutané lié à l' excès d' ultraviolets. Elle sera aussi l' occasion d' expliquer les moyens efficaces permettant d' éviter les méfaits de cet excès d' ultraviolets (vêtements adaptés, crèmes solaires utilisées en quantité suffisante et fréquemment renouvelées).
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