Quels sont les traitements ?
Il n’existe pas de traitement qui s’attaque directement à la cause, puisque les lésions des petites artères sont déjà installées. La prise en charge vise donc deux objectifs : calmer la douleur et stopper l’extension de la plaie pour permettre la cicatrisation.
La greffe de peau : le traitement de première intention
C’est le traitement central, proposé le plus tôt possible. En France, il est utilisé en première intention par la quasi-totalité des centres. Son effet sur la douleur est spectaculaire : celle-ci disparaît souvent en quelques heures à quelques jours après la greffe.
La greffe en pastilles consiste à prélever de très petits fragments de peau saine, le plus souvent sur la cuisse, puis à les déposer directement sur la plaie. Elle peut être réalisée au lit du patient, sous anesthésie locale, en une vingtaine de minutes. C’est une technique simple et peu invasive. Elle permet souvent de diminuer rapidement la douleur, de freiner l’extension de la plaie et d’obtenir une cicatrisation en quelques semaines.
La greffe de peau mince en résille consiste à prélever une fine couche de peau à l’aide d’un appareil appelé dermatome. Cette peau est ensuite découpée en forme de filet pour couvrir une plus grande surface avant d’être appliquée sur la plaie. Son efficacité est comparable à celle de la greffe en pastilles.
Il n’est pas rare de devoir réaliser plusieurs greffes chez un même patient pour couvrir toute la zone ou arrêter complètement la progression.
Le contrôle de la douleur
Avant et après la greffe, la douleur doit être prise en charge de façon adaptée à son intensité. Des antidouleurs simples peuvent suffire dans certains cas, mais la douleur est souvent si importante que des médicaments plus puissants, comme la morphine ou ses dérivés, sont nécessaires.
On peut aussi associer des traitements utilisés contre les douleurs dites nerveuses, comme la prégabaline ou certains antidépresseurs, lorsque la douleur comporte des sensations de brûlure, de décharges électriques ou d’élancements.
Les soins de la plaie peuvent eux aussi être très douloureux. Ils peuvent donc être réalisés avec un gaz antidouleur, et parfois sous anesthésie locale ou générale selon la situation.
Le contrôle de la tension artérielle
Il est essentiel de bien contrôler la tension artérielle afin d’éviter que l’atteinte des petits vaisseaux ne continue à s’aggraver. Toutefois, cela ne suffit généralement pas, à lui seul, à faire cicatriser un ulcère déjà constitué.
Le médecin choisit le traitement contre l’hypertension en fonction de chaque patient. Certains médicaments qui favorisent la dilatation des vaisseaux, comme les inhibiteurs calciques, peuvent être privilégiés. À l’inverse, les bêtabloquants non sélectifs sont si possible évités, car ils peuvent resserrer les petits vaisseaux et diminuer davantage l’arrivée du sang dans la peau.
Les soins locaux
- La détersion, c’est-à-dire le retrait des tissus morts présents dans la plaie, peut être réalisée de façon progressive ou chirurgicale. Elle permet de nettoyer la plaie, de limiter le risque d’infection et peut aussi contribuer à diminuer la douleur.
- La thérapie par pression négative, aussi appelée VAC, consiste à recouvrir la plaie d’un pansement relié à une petite pompe qui exerce une aspiration douce. Elle peut être utilisée avant une greffe pour préparer la plaie, ou après celle-ci pour favoriser la bonne prise du greffon.
Les traitements qui améliorent la circulation (vasodilatateurs)
- L’iloprost est un médicament qui aide à dilater les petits vaisseaux sanguins et à améliorer l’arrivée du sang dans les tissus. Il peut parfois être proposé dans certaines formes difficiles à traiter, notamment lorsque les greffes ont échoué ou ne sont pas possibles. Il ne dispose toutefois pas d’une autorisation spécifique dans l’angiodermite nécrotique : son utilisation est donc dite hors AMM et relève d’un avis spécialisé.
Les soins d’accompagnement
Plusieurs mesures complètent la prise en charge et favorisent la cicatrisation :
- Traiter un éventuel gonflement de la jambe
- Utiliser une compression lorsque la circulation artérielle le permet
- Arrêter le tabac
- Bien contrôler le diabète
- Maintenir une alimentation suffisamment riche en protéines et en calories
- Reprendre la marche et l’activité physique dès que la douleur et l’état de la plaie le permettent.
Ces mesures ne remplacent pas le traitement de la plaie, mais elles améliorent les chances de cicatrisation et réduisent le risque de récidive.
info À retenir
- L’angiodermite nécrotique (ou ulcère de Martorell) est une plaie de jambe rare, très douloureuse et à extension rapide, liée à l’atteinte des petits vaisseaux sous la peau.
- Elle survient presque toujours chez une personne hypertendue depuis longtemps, souvent sur la face externe ou arrière de la jambe.
- Le diagnostic est avant tout clinique, les examens servent surtout à éliminer les autres causes d’ulcère et la biopsie n’est utile qu’en cas de doute.
- Le traitement de première intention est la greffe de peau, très efficace sur la douleur, associée au contrôle de la tension et à la prise en charge de la douleur.
