Quels examens ?
Le diagnostic d'érysipèle se fait sur le tableau caractéristique clinique d' « une grosse jambe rouge aiguë fébrile », et aucun examen complémentaire n'est en principe recommandé.
Un bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire avec augmentation de la protéine CRP et une leucocytose (augmentation des globules blancs).
Il convient néanmoins de rechercher obligatoirement la porte d'entrée, et les facteurs favorisants.
Dès le diagnostic porté, il faut délimiter au feutre les contours du placard inflammatoire ou réaliser une photographie afin de suivre l'évolution.
Quels traitements ?
Le traitement de l'érysipèle consiste en une antibiothérapie par voie orale pendant 7 jours, en l'absence de critères de gravité, absence de comorbidité (présence d'autres maladies associées), et en présence de contexte social compatible.
Chez l'adulte
- Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises, maximum 6 g/jour pendant 7 jours.
- En cas d’allergie à la Pénicilline :
- Pristinamycine 1g × 3/j pendant 7 jours
- ou
- Clindamycine 600mgx3/j jusqu'à 600 mg × 4 (pour un poids de plus de 100 kg) pendant 7 jours.
Chez l'enfant
- Amoxicilline-Acide clavulanique : 80 mg/kg/j d'Amoxicilline en 3 prises/j (maximum 3 g/j) pendant 7 jours.
- En cas d’allergie à la Pénicilline :
- Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises (enfants de plus de 6 ans) pendant 7 jours.
- Sulfamethoxazole-trimethoprime : 30 mg/kg/j en 3 prises pendant 7 jours.
Dans le cas particulier d'érysipèle après morsure
Le traitement recommandé est :
- Amoxicilline-Acide clavulanique 1g 3 fois par jour pendant 7 jours.
- s'il s'agit de la maladie du rouget du porc Amoxicilline per os 5 mg /kg/j pendant 7 jours.
Si l'infection est liée aux soins ou exposition aquatique ou toxicomane IV, un avis spécialisé s'impose.
Cas particulier de grossesse ou d'allaitement chez la femme
Selon les recommandations du CRAT (Centre de Référence sur les Agents Tératogènes) il est possible d'utiliser l'Amoxicilline quel que soit le terme de la grossesse à posologie efficace. En cas de découverte d'une grossesse pendant le traitement, il n'y aucun risque malformatif de l'Amoxicilline, et le traitement pourra être poursuivi.
En cas d'allaitement le la quantité d'Amoxicilline ingérée via le lait est très faible, l'enfant recevant moins de 1% de la dose pédiatrique. L'usage de l'Amoxicilline est très répandu et bien toléré et donc possible en cas d'allaitement.
Dans tous les cas, il n'y a pas de place pour l'antibiothérapie locale.
Des mesures associées au traitement antibiotique
Sont à suivre :
- traitement de la porte d'entrée
- contention veineuse dès l'amélioration de la douleur
- repos et mise au repos du membre atteint. marche à l’aide de béquilles, jambe touchée en décharge, membre supérieur immobilisé (attelle), et en cas d'érysipèle de la face éviter au maximum de parler et de mastiquer en cas d’atteinte de la face péribuccale.
- mise à jour de la vaccination anti-tétanique
- contre-indication d'AINS ou corticoïde.
- il n'est pas conseillé d'anticoagulation systématique.
Le suivi de l'évolution de l'érysipèle doit être favorable à 48 h, sinon l’hospitalisation sera systématique.
L’évolution
L’évolution est habituellement favorable sous traitement,mais lente avec possible extension de la plaque dans les premières 24 heures.
La résolution complète est effective en une dizaine de jours sous forme d'une fine desquamation de la plaque.
La fièvre quant à elle disparaît dans les 48 ou 72 heures suivant le traitement antibiotique.
Complications et critères de gravité
imposant une hospitalisation
L’hospitalisation s'impose dans les cas de :
- résistance au traitement à 48 heures
- de comorbidités,
- d'obésité morbide,
- d'insuffisance rénale
- de traitement au long cours par corticoïdes ou AINS
- de contexte social défavorable
- de signes de gravité locaux (abcès) et/ou généraux, comme l'évolution vers une staphylococcie maligne de la face, de fasciite nécrosante, de cellulite notamment la gangrène gazeuse qui est à redouter devant des signes caractéristiques (DHB nécrosantes), altération de l'état général.
Une urgence médico-chirurgicale
L'existence d'un syndrome septique majeur, de crépitements, d'hypoesthésie (diminution anormale de sensation de douleur localement), parfois même état de choc avec signe de déficiences viscérales, nécessite une exploration chirurgicale en urgence avec imagerie (IRM) ; il s'agit de cas d'urgence médico-chirurgicale.
Un traitement à l'hôpital associant alors Pénicilline G ou Amoxicilline IV (et en cas d'allergie Vancomycine et Clindamycine sont l'alternative) 48 à 72h puis le relai par forme orale est préconisé.
Prophylaxie
Le problème de l’érysipèle récidivant
À propos des récidives de l'érysipèle
Les récidives sont fréquentes de l'ordre de 10 à 50% des cas, particulièrement chez les patients qui ont subi une adénectomie (ablation de ganglion) axillaire ou une chirurgie pour une néoplasie mammaire, mais aussi en cas de traitement incomplet ou la persistance de facteurs déclenchants ou favorisants.
Les récidives sont fréquentes aussi notamment chez les personnes présentant des plaies persistantes au niveau des jambes (ulcères). Pour les éviter, des séances de drainage lymphatique et le port de bas de contention peuvent être nécessaires.
L'hygiène doit être irréprochable pour limiter l'apparition de portes d'entrée cutanées.
Les facteurs de risque déjà cités étant les éléments les plus prédictifs d’une récidive, leur prise en charge doit être effective (lymphoedème, obésité, porte d'entrée) pour la prévention de la récidive.
Il est important de comprendre que l'érysipèle favorise la survenue d'oedème notamment lymphatiques qui lui-même est un facteur prédisposant à la survenue de l'infection.
L'antibioprophylaxie est à discuter si les facteurs de risque sont non contrôlables et après 2 épisodes dans l'année écoulée (chez l'adulte uniquement).
La durée du traitement de l'antibioprophylaxie sera évaluée en fonction de l'évolution des facteurs de risque de récidive.
Il existe des formes subaiguës où les signes généraux sont peu marqués voire absents. Dans ce cas le diagnostic repose sur le placard érythémateux inflammatoire et sa bonne évolution sous traitement antibiotique.
Quel est le traitement antibioprophylaxie ?
Deux possibilités :
- Benzathine-benzylpénicilline Benzathine-benzyl-pénicilline G (retard) : 2,4 MUI IM toutes les 2 à 4 semaines
ou
- Pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) : 1 à 2 millions UI/j selon le poids en 2 prises
En cas d'allergie à la Pénicilline :
- Azythromycine 250 mg /j
Quelle est la durée du traitement prophylactique ?
Elle est à évaluer en fonction des facteurs de risque de récidive.
