Les traitements du psoriasis
Des traitements à gérer dans la durée
Le psoriasis est une maladie chronique pour laquelle il n' existe pas de traitement permettant une guérison définitive. Cependant, il existe de nombreux traitements efficaces sur les poussées. En fonction des formes et de l' évolution de la maladie, le médecin va utiliser ces différents traitements dans le cadre d' une stratégie individualisée et partagée avec le malade.
La prise en charge thérapeutique repose sur l' utilisation de traitements locaux dans les formes peu graves et peu invalidantes, pouvant être associés aux traitements généraux réservés aux formes modérées à sévères. Des phases de traitement d' attaque vont pouvoir alterner avec des phases d' entretien au cours desquelles le traitement est allégé.
La prise en charge thérapeutique du psoriasis dépend de sa gravité, de sa localisation, de la surface concernée et du retentissement de la maladie sur la qualité de vie évaluée par des échelles spécifiques.
La sévérité d' un psoriasis est évaluée selon la surface corporelle atteinte (score de PASI Evaluation de l' efficacité des traitements) et/ou selon son retentissement sur la vie quotidienne (échelle de qualité de vie DLQI).
Les traitements locaux
Les traitements locaux sont utilisés seuls dans les formes localisées et en association aux autres traitements dans les formes étendues. Ils sont représentés par les dermocorticoïdes et les analogues de la vitamine D3.
les dermocorticoïdes
L' utilisation de corticoïdes par voie locale permet de lutter contre l' inflammation de la peau psoriasique. On utilise des pommades,des crèmes et des gels à base de corticoïdes dits forts sur les zones très épaisses et des corticoïdes plus faibles sur le visage. Les pommades sont surtout utilisées sur les lésions sèches, les crèmes sont réservées aux plis et aux muqueuses, et les shampoings, les mousses et les lotions au cuir chevelu. Ils sont en général utilisés en une application quotidienne et leur durée d' utilisation est limitée dans le temps. Ils sont un des principaux traitements du psoriasis en plaques si ces dernières sont très limitées en surface et en nombre.
les analogues de la vitamine D3
Ils agissent sur la multiplication et la maturation des kératinocytes. Ils sont prescrits pour traiter les plaques Calcipotriol et calcitriol sont appliqués deux fois par jour et le tacalcitol une fois par jour.
l' association analogues de la vitamine D3 (calcipotriol)–dermocorticoïdes
Il s' agit d' une association très efficace utilisée en une application quotidienne pendant le premier mois, puis sous la forme d' un traitement d' entretien à raison d' une application le week-end chaque semaine et ceci afin d' éviter les récidives.
les autres traitements topiques
- bains et produits hydratants
Les bains à base d' amidon de blé ou d' huile et les produits hydratants ont pour propriété de calmer l' inflammation, d' assouplir et d' adoucir la peau et de calmer les démangeaisons. - acide salicylique et urée
L' acide salicylique et l' urée sont dotés d'un effet kératolytique, c' est-à-dire qu'il s' agit de substances capables de dissoudre la couche superficielle (ou cornée) de l' épiderme. Il sont utilisés en mélange à un excipient gras (vaseline, cold-cream) pour décaper les lésions très squameuses, préalablement à l' application de tout autre traitement local ; la concentration est le plus souvent limitée à 10%. - tazarotène
Il s' agit d' un rétinoïde topique, c' est-à-dire d' application locale, qui peut être irritant ce qui limite sont utilisation. Il est contre-indiqué en cas de grossesse. Il n' est utilisé que pour des psoriasis très localisés.
La photothérapie
La photothérapie corporelle totale est utilisée dans des formes étendues (> 30% de la surface corporelle) et la photothérapie locale peut être utilisée quand l' atteinte du psoriasis se limite aux mains et/ou aux pieds.
Il en existe deux types, la puvathérapie et la photothérapie par UVB.
- la PUVAthérapie
Elle consiste en une exposition du sujet aux UVA en cabine. Il est nécessaire de prendre deux heures avant la séance, un médicament le psoralène qui va augmenter l' efficacité de la photothérapie (agent photosensibilisant soit en comprimé soit par voie locale). Le port de lunettes noires protectrices est indispensable pendant la séance et durant les 8 heures qui suivent. Il ne faut s' exposer au soleil après l' absorption du psoralène. la photothérapie par UVB
Elle fait appel aux rayons ultra-violets UVB. Aucune prise médicamenteuse préalable n' est nécessaire.C' est la technique la plus utilisée actuellement.
Dans les 2 cas, la durée des séances est adaptée au type de peau. En règle générale, un traitement d' attaque est réalisé sur une période de 2 mois à raison de 3 séances par semaine. Il permet de « blanchir » les lésions, c' est-à-dire de les faire disparaître.
Dans les 2 cas, la durée des séances est adaptée au type de peau. En règle générale, un traitement d' attaque est réalisé sur une période de 2 mois à raison de 3 séances par semaine. Il permet de « blanchir» les lésions, c' est-à-dire de les faire disparaître.
Les traitements par photothérapie sont efficaces et souvent envisagés en première intention. En revanche, leur utilisation est limitée dans le temps du fait de l' augmentation du risque de cancers cutanés que font courir un trop grand nombre de séances (plus de 200 séances).
Les traitements généraux par voie orale
Ils sont utilisés en cas de formes sévères que ce soit par la surface cutanée atteinte et/ou le retentissement sur la vie quotidienne, ou en cas de formes résistantes aux traitements locaux.
Il existe quatre familles de médicaments :
- les rétinoïdes (dérivés de synthèse de la vitamine A : acitrétine)
Ils sont administrés par voie orale à raison d' une prise quotidienne. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme jeune sans contraception efficace en raison de risques de malformations graves chez le fœtus en cas de grossesse. La contraception doit en outre être poursuivie deux ans après l' arrêt du traitement par acitrétine. - le méthotrexate
Il s' agit d' un médicament qui prescrit à faibles doses possède des propriétés anti inflammatoires et immunosuppressives utiles au traitement du psoriasis. Il est également utilisé dans certains rhumatismes chroniques (notamment la polyarthrite rhumatoïde). A très fortes doses, il a un effet anti prolifératif c' est-à-dire qu' il empêche la multiplication des cellules et est donc utilisé dans le traitement dans le traitement de certains cancers (notamment les lymphomes). Il se prend une fois par semaine soit sous forme de comprimés, soit sous forme d' injections sous cutanées. Il s' agit d' un traitement au long cours que l' on adaptera en fonction de la réponse thérapeutique. Une surveillance régulière des enzymes du foie et des globules blancs par prise de sang est nécessaire. - la ciclosporine
C' est un médicament immunosuppresseur utilisé au cours des greffes afin d' éviter le phénomène de rejet de la greffe. Il a aussi fait preuve de son efficacité dans le psoriasis. C' est un médicament qui se prend tous les jours par voie orale, mais dont l' administration est limitée dans le temps, en raison des risques d' atteinte rénale en cas de prise prolongée. Sa prescription nécessite la surveillance de la pression artérielle et de la fonction rénale par une prise de sang (créatininémie) une fois par mois. - l' apremilast
C' est une molécule qui réduit la production des signaux inflammatoires dans les cellules impliquées dans la formation des lésions de psoriasis. Il est pris tous les jours en deux prises par voie orale, ne nécessite pas de suivi biologique particulier. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte. Au début du traitement, des diarrhées et des nausées sont possibles, le plus souvent transitoires. Des idées et comportement suicidaires ont été signalés avec ce traitement. Bien que peu fréquents, il est important de signaler à votre médecin si vous êtes suivis pour une dépression ou si vous êtes confrontés à de tels symptômes. - les biothérapies
Cette nouvelle famille de médicaments intervient sur des étapes très spécifiques de l’ inflammation du psoriasis. L’ utilisation des biothérapies dans le psoriasis est réservée aux formes modérées à sévères n’ ayant pas répondu ou ayant une contre-indication à au moins deux autres traitements préalables dont la photothérapie, le méthotrexate et la ciclosporine. Il s’ agit de traitements nouveaux et onéreux qui nécessitent la réalisation d’ un certains nombres d’ examens avant leur prescription, pour éliminer l’ existence d’ une tuberculose latente, ainsi qu’ une prise de sang afin d’ éliminer une hépatite ou toute autre une infection virale sévère en cours. Une mise à jour de l’ ensemble des vaccinations doit être faite avant de débuter ce type traitement, tout comme avant de débuter le méthotrexate ou la ciclosporine afin de limiter le risque infectieux de ces médicaments immunodépresseurs.
Des biothérapies peuvent être utilisées dans le traitement des psoriasis modérés à sévères, après échec, intolérance ou contre-indication de 2 traitements « classiques» :
- Les anti-TNFα
- l'infliximab qui s'administre sous forme de perfusions réalisées en milieu hospitalier
- l'étanercept administré par voie sous cutanée une à deux fois par semaine
- l'adalimumab administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines
- le certolizumab administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines
- L'ustékinumab, anti-IL12/IL23 est un traitement injectable, utilisé à raison de 4 injections sous-cutanées par an.
- Le secukinumab et l’ixekizumab, anti IL17, sont également des biothérapies, administrées par voie sous cutanée, administrées après un traitement d’attaque sous la forme d’injections sous cutanées mensuelles.
- Enfin, très récemment, a été mis sur le marché une nouvelle biothérapie, le guselkumab qui est un anti-IL 23, administré tous les 2 mois par voie sous-cutanée.
L' évaluation de l' efficacité des traitements
L' efficacité des traitements s' évalue à l' aide du score dit de PASI (pour Psoriasis Area and Severity Index) qui combine à la fois l' extension des lésions, c' est-à-dire la surface de peau atteinte ainsi que l' épaisseur, la rougeur et la desquamation de la peau. Ce score va de 0 à 72 et l' on considère que le psoriasis est sévère dès lors qu' il est supérieur à 10. En pratique courante, on utilise davantage le score PGA (Physicians Global Assessment) ou le BSA (Body Surface Assissement) qui tient compte de l' état global du patient.
On parle d' échappement lorsque les lésions réapparaissent sous traitement et de rechute lorsque les lésions réapparaissent après avoir totalement disparu ; le rebond est le terme pour désigner la réapparition de lésions plus graves que ce qu' elles étaient avant le traitement.
Prendre en charge d' éventuelles pathologies associées
Les formes sévères de psoriasis pouvant être associées à d' autres pathologies comme le diabète, l' obésité ou une anomalie des lipides sanguins, il est alors nécessaire de prendre en charge de façon appropriée ces pathologies, en tenant compte des éventuelles interactions médicamenteuses avec les traitements du psoriasis. Le risque cardio vasculaire est ainsi également accru chez les patients atteints de psoriasis et une évaluation spécifique régulière est ainsi recommandée.
Un suivi régulier
Il est recommandé de voir son médecin régulièrement afin de s' assurer de l' efficacité et de la bonne tolérance de ce dernier. Si le traitement au long cours est efficace et bien toléré, un suivi tous les 6 mois est envisageable. Ce rendez-vous régulier avec le médecin est l' occasion de faire le point sur la maladie et ses conséquences physiques, morales ou professionnelles éventuelles. Il permet de définir des objectifs conjoints d' évaluation de l' efficacité du traitement.
Les traitements alternatifs
Un soutien psychothérapique, ainsi que la pratique de cures thermales peuvent être utiles.
La qualité de la relation médecin-patient
Comme dans toute maladie chronique, il est indispensable que se noue une relation de confiance entre le médecin et son patient. Le traitement du psoriasis s' inscrit dans la durée et peut être à certains moments décourageants ; la consultation, l' écoute et le dialogue permettent souvent de trouver ces solutions concrètes pour en venir à bout.
Le Groupe de Recherche sur le Psoriasis (GrPso) a rédigé des fiches d'information destinées aux patients afin d'expliquer ce que sont les traitements systémiques et biosimilaires du psoriasis, et leur modalités d'utilisation, à retrouver dans la catégorie conseils et tutos.
Conseils pour son psoriasis
Apprendre à vivre avec un psoriasis
Un dialogue régulier et répété avec son médecin, l’ identification au cas par cas des facteurs favorisants et aggravants, une bonne connaissance des causes de la maladie et de ses manifestations, un contact avec d' autres personnes atteintes de la même affection cutanée font partie des meilleures armes pour apprendre à vivre avec un psoriasis.
France Psoriasis
Le contact avec une association de patients peut être une véritable aide.
La rencontre avec d' autres personnes atteintes de la même affection est en général source de réconfort et d' échanges fructueux. Dans le domaine du psoriasis, l' association pour la lutte contre le psoriasis peut être d' une grande aide au quotidien.
Un dialogue dans la durée
Le psoriasis est une maladie chronique qui peut avoir des répercussions importantes sur la vie quotidienne. Certains traitements du psoriasis sont vécus comme insuffisamment ou pas assez rapidement efficaces, d' autres sont vécus comme trop contraignants. Ils peuvent engendrer des frustrations dont il est important de parler avec son médecin.
Le traitement du psoriasis s' inscrit dans la durée et il est très important de définir avec son médecin des objectifs de traitement communs. Une seule consultation est insuffisante pour répondre à toutes les attentes liées à la maladie. Il est donc important de créer une relation de confiance avec son médecin en lui exprimant clairement ce qu' on attend de son traitement, quelles lésions sont gênantes, lesquelles ne le sont pas, quels sont les problèmes rencontrés dans l' utilisation quotidienne des traitements, quelles sont les craintes ou les gestions vis-à-vis des traitement généraux possibles de la maladie, leurs risques et leurs contraintes autant que leurs succès…
C' est au travers de ce dialogue que se construira un « contrat thérapeutique » visant à définir un langage commun (quels objectifs, en combien de temps ?) et les différentes étapes possibles de suivi et de traitement.
Il est par exemple important de parler des localisations plus intimes de la maladie notamment les génitales avec son médecin. Beaucoup de patients hésitent à en parler alors que des traitements efficaces existent.
Identifier les facteurs déclenchants et aggravants
Ce dialogue permettra aussi de mieux identifier les facteurs favorisants propres à chacun (médicaments, frottements sur des zones à risque, stress…), ceci pour les éviter, autant que faire se peut ou pour se faire aider à mieux gérer son stress, par exemple.
La consommation excessive d' alcool et le tabagisme sont clairement des facteurs d' aggravation de la maladie. Il va donc sans dire qu' il est préférable d' en parler avec son médecin pour se faire aider sur ces deux points importants.
Bien connaître ses médicaments
Un traitement bien compris est un traitement bien pris. Il va donc falloir comprendre comment fonctionnent les médicaments prescrits et comment les utiliser au mieux en pratique sans hésiter à poser les questions nécessaires à son médecin.
Certains des médicaments utilisés pour traiter le psoriasis peuvent avoir des effets secondaires généraux qui sont évités si le traitement fait l' objet du suivi approprié (prises de sang régulières par exemple). Il faut donc bien connaître le calendrier prévu des contrôles nécessaires. Le médecin proposera, en fonction des l’ état de santé du patient, les traitements les plus adaptés au cas par cas.
Par exemple, les traitements par rétinoïdes (acitrétine) sont responsables de malformations fœtales graves et sont donc contre-indiqués chez la femme jeune sans une contraception efficace. Celui-ci doit être poursuivie jusqu' à 2 ans après l' arrêt des traitements. Le méthotrexate est contre-indiqué chez les femmes et chez les hommes ayant le désir de concevoir un enfant.
Une altération de la qualité de vie trop souvent sous-estimée
L' altération de la qualité de vie des sujets souffrant de psoriasis est réelle et trop souvent sous-estimée par l' entourage et le corps médical. Il est donc très important de pouvoir en parler avec son médecin et ses proches.
User du maquillage pour améliorer son apparence
Loin d' être contre-indiqué, le maquillage, lorsqu' il est réalisé avec des produits de bonne qualité, est possible.
Le psoriasis n' est pas une maladie contagieuse
Les personnes souffrant de psoriasis sont souvent mal vues par les autres. Il ne s' agit cependant pas d' une maladie contagieuse. Elle survient sur un terrain prédestiné, génétiquement déterminé, et il est parfois plus simple d’ en parler dans son environnement social et de dire que l' on souffre de psoriasis que de ne rien dire et de laisser le non-dit de l' imaginaire collectif entretenir dégoût ou rejet.
