Tout savoir sur le psoriasis

I. Le psoriasis, qu’est-ce que c’est ? Comprendre

1. Un renouvellement cutané accéléré

Le psoriasis est lié à une inflammation chronique de la peau. Il survient chez des personnes génétiquement prédisposées, en général à la faveur d' un facteur physique ou psychologique favorisant.

Le psoriasis est une maladie fréquente puisqu' elle touche environ 2% de la population française, et ceci à tous les âges de la vie. S' il s' agit la plupart du temps d' une maladie bénigne, le psoriasis peut constituer un handicap difficile à vivre au quotidien et avoir un retentissement psychologique important.

Le psoriasis est dû à une inflammation chronique de la peau, dont on connaît de mieux en mieux l' origine précise. Cette inflammation, attestée par la présence dans la peau de cellules sanguines du système immunitaire, les lymphocytes, entraîne un emballement de la prolifération des cellules de l' épiderme, les kératinocytes.

Au lieu de se renouveler en 21 jours, les kératinocytes se renouvellent en 7 jours. Ce renouvellement accéléré de l' épiderme s' accompagne d' une anomalie des cellules qui n' ont pas le temps de bien finaliser leur maturation normale.

2. Des formes de sévérité très variable

Les formes classiques

Le psoriasis en plaques

La lésion typique est une plaque érythémato-squameuse, c'est-à-dire une plaque rouge, bien limitée, arrondie ou ovalaire, recouverte de morceaux de peau blanchâtre qui se détachent. La partie de peau qui se détache (squames) peut être très épaisse. Lorsqu'on gratte ou que l'on décape par des traitements cette partie superficielle, subsiste une rougeur de la peau.

La taille des lésions est variable allant de simples lésions arrondies de petite taille - psoriasis en gouttes - à de véritables plaques étendues - psoriasis en plaques -. Le nombre de ces lésions est également variable. Elles sont habituellement nombreuses dans le psoriasis en gouttes, alors que dans le psoriasis en plaques, il peut y avoir une plaque isolée ou au contraire de multiples lésions.

Les zones les plus fréquemment atteintes sont les zones exposées aux frottements : coudes et bord externe de l'avant-bras, genoux, région lombo-sacrée (bas du dos), cuir chevelu et ongles.

Le psoriasis du cuir chevelu

Le cuir chevelu peut être la seule localisation du psoriasis chez certaines personnes. A l'image de ce que l'on observe sur la peau, les lésions peuvent être bien délimitées, arrondies ou ovalaires, couvertes de petits lambeaux de peau qui desquament (pèlent). Elles siègent surtout sur la bordure frontale, la nuque, derrière les oreilles, formant comme un « bandeau ». Elles peuvent aussi recouvrir la totalité du cuir chevelu et former une véritable carapace : on parle alors de casque psoriasique. Les cheveux sont englués dans les plaques et peuvent parfois tomber ou se casser avec les squames de manière transitoire, surtout en cas de grattage qui est fréquent dans cette localisation.

Le psoriasis des ongles ou psoriasis unguéal

Les ongles, qui sont parfois touchés au cours d'un psoriasis, peuvent n'être que la seule localisation de la maladie chez certaines personnes. Ils peuvent présenter de légères déformations punctiformes à l'image d'un « dé à coudre », s’ épaissir, se déformer ou se décoller du doigt. Sous l'ongle qui peut perdre de sa transparence, la peau peut être très épaissie (hyperkératose sous-unguéale).

Le psoriasis au cours de l' infection par le VIH

Le psoriasis au cours de l' infection par le VIH est souvent plus grave et réfractaire aux traitements conventionnels, mais répond bien aux traitements de l' infection virale elle-même.

Le psoriasis de l' enfant

L' enfant peut être touché assez précocement, au cours de ses premières années de vie. On peut voir des psoriasis en gouttes au décours d' une angine à streptocoques. Les psoriasis en plaques ne sont pas exceptionnels.

Les formes graves

Le psoriasis peut prendre de très nombreuses formes. Si certains patients ne souffrent que de lésions discrètes disparaissant spontanément, d'autres présentent des formes très étendues et handicapantes. La plupart des psoriasis ont une évolution bénigne, mais 20% des cas sont considérés comme des formes modérées à sévères. Les patients infectés par le VIH présentent des formes particulièrement sévères de psoriasis. Cependant, dans la plupart des cas, on ne sait pas aujourd'hui pourquoi certains malades vont présenter une forme minime et d'autres une forme très sévère.

Les formes sévères de psoriasis sont définies par :

• Une grande surface cutanée atteinte et/ou
• Un retentissement important sur la qualité de vie lorsqu' elles constituent par exemple un handicap pour la vie quotidienne,
• Une spécificité clinique : psoriasis érythrodermique (peau entièrement rouge de la tête aux pieds), psoriasis pustuleux (les plaques rouges sont recouvertes de pustules), rhumatisme psoriasique, psoriasis au cours de l'infection par le VIH.

Elles sont souvent associées à d' autres maladies comme le diabète dit de type 2 (ou non dépendant de l' insuline), l' obésité ainsi qu' une élévation des graisses dans le sang (les lipides sanguins), en particulier le cholestérol et les triglycérides. Un état dépressif ou une dépression survient en outre dans 30 à 40% des psoriasis sévères.

Le psoriasis érythrodermique

Il s' agit d' un psoriasis généralisé atteignant plus de 90% de la peau. Il existe une desquamation abondante et la peau peut être mise à nu, donc être toute rouge (érythrodermie). Il s' agit d' une forme grave de psoriasis car elle peut se compliquer de surinfections, de dérèglement de la température corporelle et d' anomalies de l' équilibre ionique (anomalies hydro-électrolytiques). Une hospitalisation est nécessaire pour sa prise en charge.

III. Les causes du psoriasis

Des gènes identifiés

Le psoriasis a souvent un caractère familial : environ 30% des personnes atteintes ont un parent proche également concerné. Cette observation a permis de confirmer qu'il existe une prédisposition génétique à la maladie. Aujourd'hui, les chercheurs ont identifié plus de 80 zones dans notre ADN qui peuvent influencer le risque de développer un psoriasis.

Parmi ces gènes, l'un des plus importants s'appelle HLA-Cw6. Les personnes qui possèdent une certaine variante de ce gène ont plus de risques de développer la maladie, surtout avant 40 ans. D'autres gènes identifiés sont liés au système immunitaire, notamment ceux qui contrôlent la production de substances inflammatoires comme les interleukines (IL-23, IL-17) et le TNF-alpha. C'est précisément ces mêmes substances que ciblent les biothérapies, ce qui explique leur efficacité.

Avoir ces gènes ne signifie pas forcément développer un psoriasis. La maladie apparaît généralement quand plusieurs facteurs génétiques se combinent avec des éléments déclencheurs de l'environnement. La maladie s' exprime donc par l' association d' un terrain génétique particulier et de ces facteurs favorisants.

Des facteurs favorisants

Différents facteurs environnementaux peuvent favoriser l' expression du psoriasis chez des sujets génétiquement prédisposés. Parmi les facteurs favorisants connus, on retrouve :

• Des facteurs infectieux : c' est le cas du psoriasis chez l'enfant au décours d'un épisode rhinopharyngé, notamment au décours d'une angine à streptocoque pour le psoriasis en gouttes,
• Des médicaments comme les béta-bloquants, le lithium, ou certains antihypertenseurs,
• Le soleil améliore le plus souvent améliore le psoriasis ; cependant, dans certains cas, l’exposition au soleil peut au contraire aggraver le psoriasis,
• Le stress, un choc émotionnel ou un traumatisme affectif,

L' alcool et le tabac ne sont pas des facteurs favorisants à proprement parler, mais ils apparaissent comme étant nettement des facteurs aggravants et des facteurs de mauvaise réponse aux traitements.

Une maladie imprévisible

L' évolution de la maladie est imprévisible. On peut présenter une poussée isolée de psoriasis et ne plus jamais en entendre parler ou ne présenter de nouvelles lésions que plusieurs années après. La plupart du temps, les symptômes réapparaissent à l' occasion d' un stress, d' un changement de vie, d' une période de fatigue ou d' une maladie associée.

IV. Quels examens pour le psoriasis ?

Un diagnostic clinique

Dans la grande majorité des cas, le psoriasis est diagnostiqué sur le simple aspect des lésions par un médecin expérimenté. La biopsie cutanée peut être utile dans les cas difficiles. Dans les formes sévères, il faut rechercher d' éventuelles pathologies associées.

Le diagnostic de psoriasis est avant tout clinique, c' est-à-dire qu' il repose sur l' expérience et la bonne connaissance de la maladie du médecin qui examine les lésions.

Dans les cas difficiles, lorsque les lésions cutanées sont atypiques, une biopsie cutanée peut être nécessaire. Réalisée au niveau des lésions érythémato-squameuses (plaques rouges recouvertes de peau blanchâtre qui pèlent), elle met en évidence un épaississement de l' épiderme avec des anomalies des cellules (kératinocytes), en particulier la persistance de leur noyau (parakératose) ainsi que la présence de cellules de l' inflammation (lymphocytes) au niveau de l' épiderme et du derme.

Rechercher des pathologies associées

Compte-tenu de la fréquence des maladies générales associées aux formes sévères de psoriasis, il peut être justifié de rechercher l' existence d' un diabète de type 2, dit non insulino-dépendant ou d' anomalies du bilan lipidique (graisses dans le sang), en particulier chez les patients obèses.

Une prise de sang réalisée le matin à jeun est alors nécessaire afin de mettre en évidence d' éventuelles anomalies des taux de sucre (glycémie) ou de graisses (lipides) dans le sang, ou encore une anomalie du bilan hépatique. L’ association avec un surpoids est également fréquente.

Ces anomalies expliquent pour partie le risque cardio-vasculaire qui est accru chez les patients atteints de psoriasis avec sur risque d’ accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde etc.

La dépression, les troubles anxieux sont également plus fréquents, expliqués pour partie par l’ altération de la qualité de vie des patients souffrant de psoriasis du fait du caractère affichant, stigmatisant des lésions source d’ exclusions sociales et professionnelles, de leur impact sur la vie affective mais aussi des sensations de prurit, de brûlures voir des douleurs associées aux lésions.

V. Les traitements du psoriasis

Des traitements à gérer dans la durée

Le psoriasis est une maladie chronique pour laquelle il n' existe pas de traitement permettant une guérison définitive. Cependant, il existe de nombreux traitements efficaces sur les poussées. En fonction des formes et de l' évolution de la maladie, le médecin va utiliser ces différents traitements dans le cadre d' une stratégie individualisée et partagée avec le malade.

La prise en charge thérapeutique repose sur l' utilisation de traitements locaux dans les formes peu graves et peu invalidantes, pouvant être associés aux traitements généraux réservés aux formes modérées à sévères. Des phases de traitement d' attaque vont pouvoir alterner avec des phases d' entretien au cours desquelles le traitement est allégé.

La prise en charge thérapeutique du psoriasis dépend de sa gravité, de sa localisation, de la surface concernée et du retentissement de la maladie sur la qualité de vie évaluée par des échelles spécifiques.

La sévérité d' un psoriasis est évaluée selon la surface corporelle atteinte (score de PASI Évaluation de l' efficacité des traitements) et/ou selon son retentissement sur la vie quotidienne (échelle de qualité de vie DLQI).

1. Les traitements locaux

Les traitements locaux sont utilisés seuls dans les formes localisées et en association aux autres traitements dans les formes étendues. Ils sont représentés par les dermocorticoïdes et les analogues de la vitamine D3.

Les dermocorticoïdes

L' utilisation de corticoïdes par voie locale permet de lutter contre l' inflammation de la peau psoriasique. On utilise des pommades, des crèmes et des gels à base de corticoïdes dits forts sur les zones très épaisses et des corticoïdes plus faibles sur le visage. Les pommades sont surtout utilisées sur les lésions sèches, les crèmes sont réservées aux plis et aux muqueuses, et les shampoings, les mousses et les lotions au cuir chevelu. Ils sont en général utilisés en une application quotidienne et leur durée d' utilisation est limitée dans le temps. Ils sont un des principaux traitements du psoriasis en plaques si ces dernières sont très limitées en surface et en nombre.

Les analogues de la vitamine D3

Ils agissent sur la multiplication et la maturation des kératinocytes. Ils sont prescrits pour traiter les plaques. Calcipotriol et calcitriol sont appliqués deux fois par jour et le tacalcitol une fois par jour.

L’association analogues de la vitamine D3 (calcipotriol)–dermocorticoïdes

Il s' agit d' une association très efficace utilisée en une application quotidienne pendant le premier mois, puis sous la forme d' un traitement d' entretien à raison d' une application le week-end chaque semaine et ceci afin d' éviter les récidives.

Les autres traitements topiques

• Bains et produits hydratants

Les bains à base d' amidon de blé ou d' huile et les produits hydratants ont pour propriété de calmer l' inflammation, d' assouplir et d' adoucir la peau et de calmer les démangeaisons.

• Acide salicylique et urée

L' acide salicylique et l' urée sont dotés d'un effet kératolytique, c' est-à-dire qu'il s' agit de substances capables de dissoudre la couche superficielle (ou cornée) de l' épiderme. Ils sont utilisés en mélange à un excipient gras (vaseline, cold-cream) pour décaper les lésions très squameuses, préalablement à l' application de tout autre traitement local ; la concentration est le plus souvent limitée à 10%.

• Tazarotène

Il s' agit d' un rétinoïde topique, c' est-à-dire d' application locale, qui peut être irritant ce qui limite sont utilisation. Il est contre-indiqué en cas de grossesse. Il n' est utilisé que pour des psoriasis très localisés.

2. La photothérapie

La photothérapie corporelle totale est utilisée dans des formes étendues (> 10% de la surface corporelle) et la photothérapie locale peut être utilisée quand l' atteinte du psoriasis se limite aux mains et/ou aux pieds.

Il en existe deux types, la puvathérapie et la photothérapie par UVB.

La PUVAthérapie

Elle consiste en une exposition du sujet aux UVA en cabine. Il est nécessaire de prendre deux heures avant la séance, un médicament (le psoralène) qui va augmenter l' efficacité de la photothérapie (agent photosensibilisant soit en comprimé soit par voie locale). Le port de lunettes noires protectrices est indispensable pendant la séance et durant les 8 heures qui suivent. Il ne faut pas s' exposer au soleil après l' absorption du psoralène.

• Fiche info patient 

La photothérapie par UVB

Elle fait appel aux rayons ultra-violets UVB. Aucune prise médicamenteuse préalable n' est nécessaire.

C' est la technique la plus utilisée actuellement.

Dans les 2 cas, la durée des séances est adaptée au type de peau. En règle générale, un traitement d' attaque est réalisé sur une période de 2 mois à raison de 3 séances par semaine. Il permet de « blanchir » les lésions, c' est-à-dire de les faire disparaître.

Les traitements par photothérapie sont efficaces et souvent envisagés en première intention. En revanche, leur utilisation est limitée dans le temps du fait de l' augmentation du risque de cancers cutanés que font courir un trop grand nombre de séances, essentiellement avec les UVA (plus de 200 séances).

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3. Les traitements généraux par voie orale

Ils sont utilisés en cas de formes sévères que ce soit par la surface cutanée atteinte et/ou le retentissement sur la vie quotidienne, ou en cas de formes résistantes aux traitements locaux.

Il existe cinq familles de médicaments :

Les rétinoïdes (dérivés de synthèse de la vitamine A : acitrétine)

Ils sont administrés par voie orale à raison d' une prise quotidienne. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme jeune sans contraception efficace en raison de risques de malformations graves chez le fœtus en cas de grossesse. La contraception doit en outre être poursuivie trois ans après l' arrêt du traitement par acitrétine.

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Le méthotrexate

Il s' agit d' un médicament qui prescrit à faibles doses possède des propriétés anti- inflammatoire. Le méthotrexate est un médicament ancien et bien connu, utilisé depuis longtemps dans le traitement du psoriasis. À faibles doses, il agit comme un anti-inflammatoire et un immunosuppresseur, ce qui permet de contrôler les lésions cutanées et parfois articulaires. Il est également prescrit dans d'autres maladies chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde.

À très fortes doses, le méthotrexate empêche la multiplication des cellules, c'est pourquoi il est utilisé en cancérologie (notamment dans certains lymphomes). Mais dans le psoriasis, les doses sont beaucoup plus faibles et adaptées au long cours, ce qui rend le traitement efficace tout en limitant les effets secondaires.

Le méthotrexate se prend une fois par semaine, soit sous forme de comprimés, soit par injection sous-cutanée. Il s'agit d'un traitement continu, dont la dose est ajustée en fonction de la réponse et de la tolérance de chaque patient. Il est recommandé de choisir un jour fixe de la semaine pour la prise, afin d'éviter toute confusion avec un traitement quotidien (ce qui serait dangereux).

L'effet du méthotrexate n'est pas immédiat : il faut généralement compter 6 à 12 semaines pour observer une amélioration significative des lésions cutanées.

Il nécessite une surveillance régulière par prise de sang, notamment pour contrôler le foie (enzymes hépatiques) et la formule sanguine (globules blancs, globules rouges, plaquettes).

Certains effets indésirables sont possibles : troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales), fatigue, perte de cheveux diffuse, et plus rarement des anomalies hépatiques ou pulmonaires. Pour réduire ces risques, le méthotrexate est presque toujours associé à une supplémentation en acide folique (vitamine B9), qui limite une partie des effets secondaires.

Pendant le traitement, il est fortement recommandé d'éviter ou de limiter la consommation d'alcool, car celui-ci augmente le risque de toxicité hépatique. De même, certains médicaments peuvent interagir avec le méthotrexate (notamment certains antibiotiques) : il est important d'informer tout médecin, dentiste ou pharmacien que vous prenez du méthotrexate avant toute nouvelle prescription.

Comme pour les biothérapies, les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement. Il est donc important de mettre à jour vos vaccinations avant de débuter le méthotrexate.

Le méthotrexate est contre-indiqué pendant la grossesse et l'allaitement, car il peut être toxique pour l'embryon. Une contraception efficace est donc indispensable pendant le traitement et plusieurs mois après son arrêt (généralement 3 mois). Les hommes sous traitement doivent également utiliser une contraception efficace.

Bien suivi et surveillé, le méthotrexate reste une option efficace, économique et sûre pour de nombreux patients atteints de psoriasis modéré à sévère.

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La ciclosporine

C'est un médicament immunosuppresseur utilisé au cours des greffes afin d'éviter le phénomène de rejet de la greffe. Il a aussi fait preuve de son efficacité dans le psoriasis. C'est un médicament qui se prend tous les jours par voie orale, mais dont l'administration est limitée dans le temps (généralement à 1 an maximum, parfois jusqu'à 2 ans), en raison des risques d'atteinte rénale en cas de prise prolongée.

La ciclosporine agit rapidement, souvent en quelques semaines, ce qui en fait un traitement intéressant pour obtenir un contrôle rapide des lésions lors des poussées sévères. Elle est particulièrement efficace sur les formes étendues de psoriasis en plaques.

Sa prescription nécessite la surveillance de la pression artérielle et de la fonction rénale par une prise de sang (créatininémie) une fois par mois, voire toutes les deux semaines au début du traitement. L'augmentation de la pression artérielle est l'effet secondaire le plus fréquent et peut nécessiter l'ajout d'un traitement antihypertenseur.

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L’apremilast

C'est une molécule qui réduit la production des signaux inflammatoires dans les cellules impliquées dans la formation des lésions de psoriasis. L'aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 4 (PDE4), ce qui le différencie des autres traitements systémiques.

Il est pris tous les jours en deux prises par voie orale (matin et soir), ne nécessite pas, après le bilan biologique initial, de prise de sang de suivi, ce qui représente un avantage pratique pour certains patients. Cependant, son efficacité est généralement inférieure à celle des biothérapies et du méthotrexate.

La dose est augmentée progressivement sur la première semaine de traitement pour améliorer la tolérance digestive. L'effet thérapeutique apparaît généralement après 8 à 12 semaines de traitement.

Au début du traitement, des diarrhées et des nausées sont possibles, le plus souvent transitoires. Une perte de poids peut également survenir (en moyenne 2 à 3 kg), ce qui peut être surveillé régulièrement. D'autres effets indésirables incluent des maux de tête, des infections respiratoires hautes et des douleurs abdominales.

Des idées et comportements suicidaires ont été signalés avec ce traitement. Bien que peu fréquents, il est important de signaler à votre médecin si vous êtes suivis pour une dépression ou si vous êtes confrontés à de tels symptômes (tristesse inhabituelle, anxiété importante, pensées négatives).

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Les biothérapies dans le psoriasis

Les biothérapies représentent une avancée majeure dans le traitement du psoriasis modéré à sévère depuis les années 2000. Ces médicaments, issus des biotechnologies, agissent de façon ciblée sur les mécanismes précis de l'inflammation responsables de la maladie.

Les biothérapies sont indiquées chez les patients avec psoriasis modéré à sévère après échec, intolérance ou contre-indication à des traitements systémiques classiques (le méthotrexate, la ciclosporine, l’acitrétine ou la photothérapie).

Avant leur prescription, un certain nombre d'examens sont nécessaires : dépistage d'une tuberculose latente, prise de sang pour éliminer une hépatite ou une infection virale sévère, et mise à jour des vaccinations (grippe, pneumocoque, etc.) afin de réduire le risque infectieux lié à ces médicaments immunodépresseurs (comme c'est également le cas avec le méthotrexate ou la ciclosporine). Depuis 2024, certaines biothérapies injectables peuvent être débutées directement par les dermatologues de ville (pas de prescription initiale hospitalière obligatoire).

En France, quatre grandes familles de biothérapies sont aujourd'hui disponibles, chacune ciblant une étape différente de la réaction inflammatoire.

La première famille, les anti-TNF alpha, a été la pionnière. En bloquant une substance appelée TNF-alpha, fortement impliquée dans l'inflammation, ces médicaments ont permis les premiers progrès significatifs dans la prise en charge du psoriasis. Ils restent efficaces, notamment en cas d'atteinte articulaire, mais présentent certains inconvénients, comme un risque accru d'infections et des contre-indications chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque sévère ou de sclérose en plaques.

• Fiche info patient adalimumab
• Fiche info patient etanercept
• Fiche info patient infliximab
• Fiche info patient certolizumab

Les anti-IL12/IL23, représentés par l'ustékinumab, agissent de manière plus ciblée et offrent l'avantage d'un schéma d'injections très espacé (seulement quatre fois par an après la phase d'initiation). Leur efficacité est durable et leur tolérance très bonne.

• Fiche info patient ustekinumab

Les anti-IL17 ont marqué une nouvelle étape, avec une action rapide et très puissante sur les lésions cutanées. Ils permettent souvent une amélioration visible dès les premières semaines. Leur efficacité est également démontrée sur les formes sévères, même si certaines précautions sont nécessaires : ils peuvent favoriser des mycoses bénignes, facilement traitables, et ne sont pas conseillés en cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique.

• Fiche info patient secukinumab
• Fiche info patient bimekizumab
• Fiche info patient brodalumab
• Fiche info patient ixekizumab

Enfin, les anti-IL23 représentent la génération la plus récente. Très sélectifs, ils ciblent uniquement la voie IL-23, ce qui permet d'obtenir une efficacité optimale avec un excellent profil de sécurité. Leurs injections espacées (tous les deux à trois mois) facilitent le suivi au long cours.

• Fiche info patient guselkumab
• Fiche info patient risankizumab-Skyrizi
• Fiche info patient tildrakizumab-Ilumetri

Tous ces traitements nécessitent un suivi médical régulier, en particulier au début, pour s'assurer de leur efficacité et de leur bonne tolérance. Des "biosimilaires", équivalents des génériques pour les biothérapies, sont désormais disponibles pour certaines molécules et permettent de réduire les coûts tout en garantissant la même efficacité et la même tolérance.

• Fiche info patient biosimilaires

Le choix de la biothérapie se fait toujours en concertation avec le dermatologue, en tenant compte de la situation médicale globale du patient, de la présence éventuelle d'un rhumatisme psoriasique, d'autres maladies associées, mais aussi des préférences de la personne selon la fréquence et le mode d'administration des injections.

• Fiche info patient biothérapie 

Les inhibiteurs de JAK 

En 2024, le deucravacitinib (Sotyktu®), un inhibiteur de tyrosine kinase (TYK2), a obtenu une indication en France pour le traitement systémique du psoriasis en plaques modéré à sévère. C’est le premier traitement du psoriasis par comprimé qui cible spécifiquement une enzyme appelée TYK2, impliquée dans l'inflammation cutanée dans le psoriasis. Contrairement aux biothérapies injectables, ce médicament se prend simplement par la bouche, une fois par jour. Il est réservé aux adultes atteints de psoriasis modéré à sévère lorsque les autres traitements systémiques (méthotrexate, ciclosporine, acitrétine) ou la photothérapie n'ont pas fonctionné, ne peuvent pas être utilisés ou ne sont pas tolérés. Cette option orale offre une alternative pour les patients qui souhaitent éviter les injections tout en bénéficiant d'un traitement efficace.

4. L' évaluation de l' efficacité des traitements

L' efficacité des traitements s' évalue à l' aide du score appelé PASI (pour Psoriasis Area and Severity Index) qui combine à la fois l' extension des lésions, c' est-à-dire la surface de peau atteinte ainsi que l' épaisseur, la rougeur et la desquamation de la peau. Ce score va de 0 à 72 et l' on considère que le psoriasis est sévère dès lors qu' il est supérieur à 10. En pratique courante, on utilise davantage le score PGA (Physicians Global Assessment) ou le BSA (Body Surface Assissement) qui tient compte de l' état global du patient.

On parle d' échappement lorsque les lésions réapparaissent sous traitement et de rechute lorsque les lésions réapparaissent après avoir totalement disparu ; le rebond est le terme pour désigner la réapparition de lésions plus graves que ce qu' elles étaient avant le traitement.

Un autre questionnaire souvent utilisé est le DLQI (Dermatology Life Quality Index), qui mesure l’impact du psoriasis sur la qualité de vie. Il s’agit d’un questionnaire standardisé de 10 questions qui évalue l'impact du psoriasis sur la vie quotidienne des patients. Il mesure le retentissement de la maladie dans plusieurs domaines : symptômes physiques (démangeaisons, douleurs), activités quotidiennes (travail, loisirs, sport), relations sociales et familiales, et bien-être psychologique. Chaque réponse est notée de 0 à 3, donnant un score total sur 30 points. Un score supérieur à 10 indique un retentissement important sur la qualité de vie et constitue, avec le score PASI, un critère pour l'accès aux traitements systémiques et aux biothérapies. Ce questionnaire permet de suivre l'évolution de la maladie en tenant compte du vécu du patient, reconnaissant que l'amélioration de la qualité de vie est un objectif thérapeutique aussi essentiel que la réduction des lésions cutanées.

5. Prendre en charge les pathologies associées

Le psoriasis, surtout dans ses formes sévères, s'accompagne souvent d'autres problèmes de santé qu'il est important de dépister et de traiter. Les patients psoriasiques présentent plus fréquemment un diabète de type 2, une obésité, un excès de cholestérol ou de triglycérides (dyslipidémie), et une hypertension artérielle.

Le risque cardiovasculaire est significativement augmenté chez les patients atteints de psoriasis. Un bilan régulier est donc recommandé, comprenant : mesure de la tension artérielle, glycémie, bilan lipidique (cholestérol), évaluation du poids et du tour de taille.

L'adoption d'une hygiène de vie saine est particulièrement importante : alimentation équilibrée, activité physique régulière (au moins 30 minutes par jour), arrêt du tabac, consommation modérée d'alcool. Ces mesures améliorent non seulement le psoriasis, mais réduisent aussi le risque cardiovasculaire et métabolique.

6. Un suivi médical régulier

Des consultations régulières avec votre médecin sont essentielles pour optimiser votre traitement. Au début d'un nouveau traitement, un suivi à 3 mois permet de vérifier son efficacité et sa bonne tolérance. Si le traitement est efficace et bien supporté, un suivi plus espacé devient suffisant.

Ces rendez-vous sont l'occasion de faire le point sur plusieurs aspects :

• L'évolution des lésions cutanées et leur retentissement
• Les éventuelles douleurs articulaires (dépistage du rhumatisme psoriasique)
• L'impact psychologique et social de la maladie
• Les répercussions professionnelles
• La tolérance des traitements et les effets secondaires
• L'adaptation du mode de vie et les difficultés rencontrées

Définir ensemble des objectifs thérapeutiques réalistes est important. Il ne s'agit pas forcément d'obtenir une peau parfaite, mais d'améliorer significativement votre qualité de vie.

7 .La qualité de la relation médecin-patient

Comme dans toute maladie chronique, il est indispensable que se noue une relation de confiance entre le médecin et son patient. Le traitement du psoriasis s'inscrit dans la durée et peut être à certains moments décourageant ; la consultation, l'écoute et le dialogue permettent souvent de trouver ces solutions concrètes pour en venir à bout.

N'hésitez pas à exprimer vos préoccupations : difficultés d'observance, gêne liée aux injections, impact sur la vie quotidienne, questions sur l'évolution.

8. Les approches complémentaires

Au-delà des médicaments, d'autres approches peuvent vous aider à mieux vivre avec votre psoriasis.

Le soutien psychologique : Le psoriasis a un impact psychologique important. Anxiété, dépression, perte de confiance en soi, difficultés relationnelles sont fréquentes. Un accompagnement psychothérapique (psychologue, psychiatre) peut être très bénéfique. Des thérapies cognitivo-comportementales, la relaxation, la méditation de pleine conscience ont montré leur intérêt. N'hésitez pas à en parler à votre médecin si vous ressentez un mal-être.

Les cures thermales : Certaines stations thermales proposent des cures spécifiques pour le psoriasis. Elles peuvent améliorer les lésions cutanées et apporter un bénéfice psychologique grâce à la rupture avec le quotidien. Une prise en charge partielle par l'Assurance Maladie est possible sur prescription médicale.

L'éducation thérapeutique : Des programmes d'éducation thérapeutique existent dans certains hôpitaux. Ils vous aident à mieux comprendre votre maladie, à gérer vos traitements, à adopter les bons gestes au quotidien et à devenir acteur de votre santé.

VI. Conseils pour son psoriasis

Apprendre à vivre avec un psoriasis

Un dialogue régulier et répété avec son médecin, l’ identification au cas par cas des facteurs favorisants et aggravants, une bonne connaissance des causes de la maladie et de ses manifestations, un contact avec d' autres personnes atteintes de la même affection cutanée font partie des meilleures armes pour apprendre à vivre avec un psoriasis.

France Psoriasis
Le contact avec une association de patients peut être une véritable aide.

La rencontre avec d' autres personnes atteintes de la même affection est en général source de réconfort et d' échanges fructueux. Dans le domaine du psoriasis, l' association pour la lutte contre le psoriasis peut être d' une grande aide au quotidien.

francepsoriasis.org

Un dialogue dans la durée

Le psoriasis est une maladie chronique qui peut avoir des répercussions importantes sur la vie quotidienne. Certains traitements du psoriasis sont vécus comme insuffisamment ou pas assez rapidement efficaces, d' autres sont vécus comme trop contraignants. Ils peuvent engendrer des frustrations dont il est important de parler avec son médecin.

Le traitement du psoriasis s' inscrit dans la durée et il est très important de définir avec son médecin des objectifs de traitement communs. Une seule consultation est insuffisante pour répondre à toutes les attentes liées à la maladie. Il est donc important de créer une relation de confiance avec son médecin en lui exprimant clairement ce qu' on attend de son traitement, quelles lésions sont gênantes, lesquelles ne le sont pas, quels sont les problèmes rencontrés dans l' utilisation quotidienne des traitements, quelles sont les craintes ou les gestions vis-à-vis des traitement généraux possibles de la maladie, leurs risques et leurs contraintes autant que leurs succès…

C’est au travers de ce dialogue que se construira un « contrat thérapeutique » visant à définir un langage commun (quels objectifs, en combien de temps ?) et les différentes étapes possibles de suivi et de traitement.

Il est par exemple important de parler des localisations plus intimes de la maladie notamment les génitales avec son médecin. Beaucoup de patients hésitent à en parler alors que des traitements efficaces existent.

• Retrouvez la vidéo sur la psychologie et la dermatologie  

Identifier les facteurs déclenchants et aggravants

Ce dialogue permettra aussi de mieux identifier les facteurs favorisants propres à chacun (médicaments, frottements sur des zones à risque, stress…), ceci pour les éviter, autant que faire se peut ou pour se faire aider à mieux gérer son stress, par exemple.

La consommation excessive d' alcool et le tabagisme sont clairement des facteurs d' aggravation de la maladie. Il va donc sans dire qu' il est préférable d' en parler avec son médecin pour se faire aider sur ces deux points importants.

Bien connaître ses médicaments

Un traitement bien compris est un traitement bien pris. Il va donc falloir comprendre comment fonctionnent les médicaments prescrits et comment les utiliser au mieux en pratique sans hésiter à poser les questions nécessaires à son médecin.

Certains des médicaments utilisés pour traiter le psoriasis peuvent avoir des effets secondaires généraux qui sont évités si le traitement fait l' objet du suivi approprié (prises de sang régulières par exemple). Il faut donc bien connaître le calendrier prévu des contrôles nécessaires. Le médecin proposera, en fonction des l’ état de santé du patient, les traitements les plus adaptés au cas par cas.

Par exemple, les traitements par rétinoïdes (acitrétine) sont responsables de malformations fœtales graves et sont donc contre-indiqués chez la femme jeune sans une contraception efficace. Celui-ci doit être poursuivie jusqu' à 3  ans après l' arrêt des traitements. Le méthotrexate est contre-indiqué chez les femmes et chez les hommes ayant le désir de concevoir un enfant.

Une altération de la qualité de vie trop souvent sous-estimée

L' altération de la qualité de vie des sujets souffrant de psoriasis est réelle et trop souvent sous-estimée par l' entourage et le corps médical. Il est donc très important de pouvoir en parler avec son médecin et ses proches.

User du maquillage pour améliorer son apparence

Loin d' être contre-indiqué, le maquillage, lorsqu' il est réalisé avec des produits de bonne qualité, est possible.

Le psoriasis n' est pas une maladie contagieuse

Les personnes souffrant de psoriasis sont souvent mal vues par les autres. Il ne s' agit cependant pas d' une maladie contagieuse. Elle survient sur un terrain prédestiné, génétiquement déterminé, et il est parfois plus simple d’ en parler dans son environnement social et de dire que l' on souffre de psoriasis que de ne rien dire et de laisser le non-dit de l' imaginaire collectif entretenir dégoût ou rejet.