Tout savoir sur la rosacée

I. Qu’est que la rosacée ?

La rosacée présente trois principaux types de manifestations sur le visage (la forme vasculaire, la forme papulo-pustuleuse et la forme hypertrophique), ainsi qu’une forme oculaire. Ces atteintes ne sont pas forcément successives dans le temps, ni la conséquence l'une de l'autre. 
Des formes mixtes existent avec plusieurs manifestations à la fois : rougeur persistante, télangiectasies, papules, pustules, voire signes oculaires. Cette variabilité rend parfois le diagnostic difficile, en particulier lorsque les symptômes sont discrets ou atypiques.

1. Les différentes formes de rosacée

La forme vasculaire ou couperose
C’est, de loin, la forme la plus fréquente de rosacée.
La rougeur, également appelée érythrose, en est le signe le plus caractéristique et constitue le motif de consultation le plus courant. Cette rougeur faciale a une distribution bien particulière : elle touche principalement le centre du visage, tout en épargnant généralement le contour des yeux et de la bouche. Les zones les plus souvent atteintes sont les joues, le nez, le front (au centre) et le menton. Cette localisation typique, associée à la permanence de la rougeur, est très évocatrice de la rosacée.

La rougeur s’accompagne souvent d’une sensibilité cutanée marquée. La peau devient particulièrement réactive et tolère alors mal certains produits cosmétiques, voire, dans certains cas, le simple contact avec de l’eau ou du savon.
On observe également l’apparition de petits vaisseaux dilatés, fins, rouges ou violacés, visibles en surface : c’est la couperose, aussi désignée médicalement sous le terme de télangiectasies.
Cette forme vasculaire s’accompagne fréquemment de flushes (bouffées de chaleur soudaines), déclenchés par des facteurs bien connus comme la consommation d’alcool, d’aliments chauds ou épicés, ou encore l’exposition à des variations de température. Lors de ces épisodes, le visage – parfois aussi le cou – devient intensément rouge, accompagné d’une sensation désagréable de chaleur.
Un œdème (gonflement) du centre du visage peut également être présent, ainsi qu’un aspect sec de la peau.

La forme papulo-pustuleuse
Sur un fond de rougeur persistante du visage, peuvent apparaître des papules et des pustules, semblables aux lésions visible dans l'acné.
Les papules sont de petites élevures rouges, fermes et parfois sensibles, mesurant généralement de 1 à 4 millimètres. Elles sont souvent entourées d’un halo inflammatoire et apparaissent de façon spontanée, principalement au centre du visage. Leur présence peut être liée à une prolifération anormale d’un parasite habituellement inoffensif, le Demodex folliculorum, qui colonise les glandes sébacées.
À ce stade l’atteinte du follicule pilo-sébacé reste superficielle. Lorsqu’elle évolue cela entraine la formation de pustules, de taille souvent inférieure à celle des papules. Ces pustules sont remplies de pus, un liquide blanc qui se forme à la suite d’une réaction inflammatoire.
Les éruptions papulo-pustuleuses évoluent par poussées qui, dans de nombreux cas, régressent spontanément. La rougeur de fond persiste, mais les lésions peuvent disparaître sans laisser de cicatrices.
Cependant, au fil du temps, le nombre de papules et pustules tend à augmenter. Les poussées, initialement espacées, deviennent progressivement plus rapprochées, avec un risque de chronicisation des symptômes si aucun traitement n’est mis en place.

La forme hypertrophique
Il s'agit de la forme la plus rare de rosacée, représentant environ 7% des cas, avec une très nette prédominance chez les hommes. Elle touche classiquement le nez, où elle prend le nom de rhinophyma.

Cette atteinte se manifeste par :

• Un aspect rouge, épaissi et soufflé de la pointe du nez,
• Un épaississement progressif de la peau avec dilatation visible des orifices des glandes sébacées,
• Des protubérances charnues, nodulaires, qui déforment progressivement les contours du nez.

Cette forme, plus que les autres, a un impact psychologique majeur, en raison de la stigmatisation associée à son apparence, souvent (et à tort) liée à l’image de l’alcoolisme chronique.
En réalité, l’alcool n’est pas responsable de la maladie, c’est un facteur aggravant qui déclenche les bouffées vaso-motrices comme d'autres facteurs irritants.
Le préjudice esthétique est tel que le rhinophyma est considéré comme l’une des complications les plus marquantes de la rosacée.
Des lésions papulo-pustuleuses peuvent également être associé et, dans certains cas, l’épaississement cutané s’étend à d'autres zones du visage, comme le menton, les oreilles, le front ou les paupières.

La rosacée oculaire
La rosacée oculaire est présente chez environ un tiers des personnes ayant une rosacée. 
Elle peut précéder de plusieurs années l’apparition des symptômes cutanés, ce qui complique parfois le diagnostic.
Elle serait liée à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, de petites glandes situées le long des paupières dont le rôle est de sécréter une substance huileuse permettant de lubrifier la surface de l’œil.
 

La rosacée oculaire se manifeste sous différentes formes : 

• conjonctivite,
• blépharite,
• kératite,
• chalazions,
• télangiectasies au niveau des paupières,
• hyperhémie conjonctivale (œil rouge),
• ou encore irrégularités du bord des paupières.

Les symptômes sont souvent très inconfortables : sécheresse oculaire, sensation de corps étranger ou de sable dans les yeux, brûlures, vision trouble et photophobie (hypersensibilité à la lumière).

Deux formes beaucoup plus rares existent :

• Le pyoderma facial ou rosacée fulminans 
  Il s’agit d’une forme extrêmement rare de rosacée, également appelée pyoderma facial ou rosacée fulminans. Elle survient presque exclusivement chez des femmes âgées de 30 à 40 ans, parfois en lien avec un contexte particulier comme une grossesse, une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (notamment la maladie de Crohn), ou un traitement par interféron alfa.
  Cette forme se caractérise par l’apparition soudaine de très nombreuses pustules douloureuses, accompagnées de possibles nodules inflammatoires profonds et défigurants. Les lésions évoluent rapidement et peuvent laisser des cicatrices.
  Cette forme sévère nécessite une prise en charge médicale rapide et spécialisée.
• La rosacée œdémateuse
  La rosacée œdémateuse, aussi appelée syndrome de Morbihan, est une forme très rare et chronique de rosacée. Elle se caractérise par un gonflement persistant du visage, ferme au toucher et ne laissant pas de marque à la pression (œdème non dépressible). Elle touche surtout la partie centrale du visage : les paupières, le front et les joues.
  Cette affection est liée à un blocage de la circulation lymphatique cutanée, provoqué par une inflammation chronique. Avec le temps, cette inflammation entraîne une fibrose (épaississement du tissu cutané) et une altération des petits vaisseaux lymphatiques.
  Le diagnostic peut être difficile, car d’autres maladies peuvent donner un aspect similaire : les angioœdèmes, la dermatomyosite, le lupus ou encore un lymphœdème d’une autre origine.
  La maladie évolue lentement et répond souvent mal aux traitements habituels de la rosacée. Il n’existe d’ailleurs pas de protocole standardisé. Divers médicaments à visée anti-inflammatoire peuvent être prescrits, comme certains antibiotiques oraux (cyclines), l’isotrétinoïne ou d’autres molécules, avec des résultats variables. Dans certains cas, des techniques comme la chirurgie ou le laser peuvent être associées pour réduire l’œdème résiduel. Un traitement précoce est important pour limiter l’épaississement définitif de la peau et réduire la gêne esthétique et fonctionnelle.

En conclusion, pour poser le diagnostic de rosacée aujourd’hui, il faut observer au moins un des deux signes principaux suivants au centre du visage :

• Une rougeur persistante qui peut s’intensifier par épisodes, souvent déclenchée par des facteurs comme le soleil, la chaleur ou l’alcool,
• Et/ou un épaississement de la peau avec une déformation, notamment du nez.

D’autres signes majeurs peuvent aussi orienter vers le diagnostic de rosacée, comme :

• Les flushes, c’est-à-dire des rougeurs transitoires du centre du visage,
• Les papules et pustules inflammatoires,
• Les télangiectasies (petits vaisseaux rouges visibles à la surface de la peau)
• Ainsi que des problèmes oculaires liés à la rosacée.

Par ailleurs, la peau peut parfois picoter ou brûler, devenir sèche, présenter des plaques rouges, gonfler, ou s’épaissir. Ces signes secondaires peuvent apparaître en même temps que les signes principaux, ou isolément.

2. Comprendre la couperose et la rosacée

Un nom imagé pour une maladie touchant le visage
Autrefois, cette maladie était appelée « goutte rose ». Au XIXe siècle, on l’a alors désignée sous le nom de « couperose », qui a progressivement fini par ne plus concerner que les anomalies des petits vaisseaux au niveau des joues.
Par la suite, la maladie a été appelée « acné rosée » puis « acné rosacée », avant que le terme actuel, « rosacée », ne s’impose. Ce nom fait référence à la couleur rouge caractéristique que prend le visage chez les personnes atteintes.

Fréquence de la maladie
La rosacée est une maladie plutôt fréquente puisqu' en France, 2 à 3% de la population adulte est concernée, ce qui représente approximativement un million de personnes. Contrairement aux observations antérieures qui indiquaient une prévalence plus élevée chez les femmes, les études récentes montrent que les deux sexes sont affectés de manière équivalente. Toutefois, le rhinophyma survient plus fréquemment chez les hommes, souvent à un âge plus avancé.
La rosacée débute typiquement chez les adultes d’âge moyen, entre 30 et 50 ans. Les études montrent une répartition assez équitable selon les tranches d’âge, avec une fréquence maximale entre 45 et 60 ans. Elle est quasi inexistante chez l'enfant.

Une atteinte importante de l'image de soi
Comme pour les patients souffrant d’acné, la rosacée, en touchant le visage, est parfois responsable d’un fort impact sur le bien-être psychologique. 
La rougeur du visage (qui traduit généralement des d’émotions négatives telles que la gêne, la colère ou la timidité) est présente de façon permanente et peut entraîner un malaise dans les interactions sociales. Cela peu altérer durablement le moral, l’image corporelle et la confiance en soi.
Les conséquences les plus fréquentes rapportées par les personnes atteintes sont la baisse de la qualité de vie, la gêne en public, l’anxiété liée aux poussées, la perte de confiance, la peur des relations sociales, la dépression et la stigmatisation.

II. Les causes

La rosacée est une maladie de la peau dont les causes sont encore mal comprises.
C’est une affection complexe qui résulte de plusieurs facteurs combinés. Comprendre ces facteurs aide à mieux cibler les traitements disponibles.

Les principaux mécanismes impliqués identifiés à ce jour sont :

• Un dysfonctionnement du système immunitaire :
  Chez les personnes atteintes de rosacée, le système de défense de la peau est trop actif ce qui déclenche une réaction inflammatoire. Cela provoque des rougeurs et la formation de petits vaisseaux sanguins très visibles. En parallèle, certaines cellules du système immunitaire (des lymphocytes) et l’ augmentation du stress oxydatif renforcent cette inflammation.
• Un dérèglement des nerfs et des vaisseaux sanguins :
  Les nerfs de la peau jouent un rôle important. En effet, la peau des personnes atteintes de rosacée est souvent très sensible. Elle contient beaucoup de petites terminaisons nerveuses, situées en profondeur réagissant facilement à certains stimuli (comme la chaleur ou le soleil) en libérant une substance pro-inflammatoire appelée « substance P ». Les vaisseaux sanguins se dilatent alors, provoquant des rougeurs et des sensations de brûlure ou de picotements. Les vaisseaux eux-mêmes sont aussi modifiés, ils sont plus grands et plus perméables, ce qui favorise l’œdème (gonflement) cutané.
• Une prolifération d’un petit acarien appelé Demodex :
  Ce minuscule acarien vit de façon physiologique (c’est-à-dire normalement) sur la peau, mais chez les personnes atteintes de rosacée, ils sont beaucoup plus nombreux. Ce surplus déclenche une inflammation et aggrave les rougeurs et la formation de pustules. Les traitements qui réduisent ces acariens permettent souvent une amélioration de ce type de lésions.
  Par ailleurs, la barrière protectrice de la peau est souvent affaiblie, ce qui facilite la colonisation par d’autres agents pathogènes.
• Les facteurs génétiques :
  La rosacée présente une forte composante familiale et jusqu’à 50 % des patients atteints ont un antécédent familial de rosacée. Elle touche majoritairement les sujets ayant une peau claire, les yeux et les cheveux clairs.  Des études montrent que certaines variations génétiques augmentent le risque de développer la maladie et on a même identifié une mutation spécifique liée à des formes familiales précoces.
• Enfin, plusieurs facteurs extérieurs peuvent aggraver la rosacée :
  Le soleil, la chaleur, les aliments épicés, les boissons chaudes ou alcoolisées peuvent déclencher ou intensifier les symptômes.

Quels sont les facteurs favorisants de la rosacée ?

L’alcool
La consommation excessive et régulière d’alcool n’est pas la cause de la rosacée mais elle l’aggrave significativement. Elle favorise l’apparition et l’aggravation de l’érythrose, de la couperose, les formes papulo-pustuleuses ainsi que l’évolution sévère d’un rhinophyma.

Les facteurs climatiques

Le climat joue un rôle important dans la survenue et l’aggravation de la rosacée :

• L’exposition au vent, en particulier le vent froid, irrite la peau.
• L’exposition au soleil favorise l’inflammation et la rougeur.
• L’exposition au froid, avec les passages rapides entre le froid intense et la chaleur, explique en partie pourquoi la rosacée est plus fréquente dans les pays nordiques.

Quand chaleur rime avec rougeur
Les changements brusques de température, ainsi que le travail exposé à des sources de chaleur intense (cuisiniers…) aggravent la rosacée. Cette maladie provoque une sensibilité cutanée à la chaleur, parfois douloureuse, ce qui pousse les patients à éviter les efforts physiques intenses qui déclenchent ces sensations désagréables.

Les aliments
Les aliments épicés et la consommation de boissons très chaudes peuvent aggraver les symptômes.
Contrairement à une idée reçue, le café et le thé ne favorisent pas la rosacée par leurs composants, mais seulement par leur température élevée.
Tous ces aliments ou boissons ont en commun de provoquer des bouffées vasomotrices (rougeurs soudaines liées à la dilatation des vaisseaux sanguins).

Les émotions
Les émotions fortes et le stress répété sont des facteurs bien connus d’aggravation de la rosacée. Le stress favorise les réactions inflammatoires et vasculaires responsables des rougeurs et des sensations de brûlure.

III. Quels examens pour diagnostiquer la rosacée ?

Le diagnostic de la rosacée repose uniquement sur l’observation clinique. L’examen visuel réalisé par un dermatologue, ainsi que l’interrogatoire du patient, sont les deux éléments essentiels pour poser le diagnostic.
Étant donné que plusieurs maladies de la peau peuvent présenter des signes similaires (comme l’acné ou le lupus), l’avis d’un spécialiste est indispensable : seul un médecin formée sur cette pathologie est en mesure d’établir un diagnostic fiable de rosacée.

Une biopsie cutanée en cas de doute
Dans certaines formes atypiques ou peu évocatrices de rosacée, une biopsie de la peau est nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Cette procédure consiste à prélever un petit échantillon de peau atteinte afin de l’examiner au microscope. 
Elle permet de mettre en évidence des signes caractéristiques de la maladie : un œdème important (accumulation de liquide autour des vaisseaux), un épiderme désorganisé, et la présence de vaisseaux sanguins dilatés et irréguliers dans les couches profondes de la peau (le derme et l’hypoderme).
La biopsie peut également révéler la présence du parasite Demodex folliculorum, souvent retrouvé dans les glandes sébacées des patients atteints de rosacée. Sa visualisation constitue un argument en faveur du diagnostic.

IV. Les traitements

1. Soins quotidiens

Pour mieux contrôler la rosacée, il est essentiel d’identifier et d’éviter les facteurs qui aggravent les symptômes.

• Évitez autant que possible les facteurs déclenchants identifiés chez vous. Ils peuvent être très variés : produits cosmétiques, aliments, boissons, médicaments ou efforts physiques intenses etc.
• Protégez-vous du soleil : évitez l’exposition directe et utilisez des mesures physiques de protection contre les UV (chapeau, lunettes de soleil).
• Utilisez une crème solaire qui protège à la fois contre les UVA et les UVB, avec un indice de protection (SPF) élevé.
• Nettoyez votre visage avec un produit doux, sans savon, à rincer à l’eau tiède, puis séchez sans frotter, en tamponnant délicatement.
• Appliquez une crème hydratante non irritante, légère, qui n’obstrue pas les pores.
• En cas de rougeurs, les cosmétiques légèrement teintés en vert ou en jaune peuvent aider à les atténuer visuellement.
• Si vous souhaitez utiliser du maquillage, choisissez des produits non gras, comme des fonds de teint ou correcteurs spécialement formulés pour les peaux sensibles.

Ce qu’il vaut mieux éviter :

• Le maquillage waterproof, qui est plus difficile à retirer et ainsi irritant pour la peau.
• Les lotions ou toniques astringents, surtout s’ils contiennent de l’alcool, du menthol, de la lavande, de la menthe poivrée, du camphre, de l’hamamélis ou de l’huile d’eucalyptus.
• Les produits contenant du sodium lauryl sulfate, des parfums, des acides de fruits ou de l’acide glycolique, qui peuvent être trop agressifs.
• Les frottements, les gommages ou les peelings, y compris les éponges, les crèmes exfoliantes ou les gants de toilette, qui risquent d’irriter davantage la peau.

2. Le traitement des formes vasculaires

Le traitement par lasers
Les lasers permettent de réduire efficacement les rougeurs et les vaisseaux dilatés visibles (télangiectasies) associés à la rosacée. Ils pourraient aussi contribuer à limiter les récidives. Les progrès techniques récents ont amélioré leur efficacité et leur tolérance, notamment pour traiter la couperose et l’érythrose. Plusieurs types de lasers peuvent être utilisés selon la profondeur, la taille des vaisseaux et le type de peau. Le choix du laser dépend de l’évaluation clinique et de l’expérience du praticien. Les séances doivent être réalisées sur une peau non bronzée, de préférence pendant la saison hivernale.

Le laser KTP
Le laser KTP est utilisé depuis longtemps pour traiter la couperose. Il fonctionne par photo-coagulation et se reconnaît à son faisceau de couleur verte. Il est particulièrement efficace sur les petits et moyens vaisseaux, mais reste moins utile pour l’érythrose diffuse. 
Après une séance, des rougeurs et parfois un œdème peuvent apparaître et durer d’un à trois jours. De petites croûtes peuvent aussi se former temporairement sur les zones traitées. Il faut généralement prévoir une à quatre séances la première année, puis des séances d’entretien chaque année.

Le laser à colorants pulsés
Les lasers à colorant pulsés sont aussi utilisés depuis de nombreuses années et ont fait leur preuve dans le traitement de la rosacée.
Il peut fonctionner selon deux modes : la thermo-coagulation et la photo-thermolyse. 

• En mode thermo-coagulation, il convient aux formes légères de couperose et nécessite souvent trois à quatre séances. Les rougeurs post-séance sont modérées et disparaissent en quelques jours.
• En mode photo-thermolyse, il est utilisé pour les formes plus marquées. Ce traitement est plus puissant et entraîne l’éclatement des vaisseaux, ce qui permet de limiter le nombre de séances à une ou deux. En revanche, il provoque des taches violacées (purpura) qui peuvent persister jusqu’à trois semaines, imposant fréquemment une éviction sociale temporaire.

Ces deux modes peuvent être combinés au cours d’une même séance selon les besoins.

Le laser Nd : Yag
Le laser Nd:YAG, plus récent, utilise une longueur d’onde plus élevée. Il est particulièrement adapté aux vaisseaux plus larges et profonds, souvent de couleur bleue. Il est donc utilisé pour les formes de rosacée plus profondes et parfois aussi pour améliorer l’érythrose. Les effets secondaires sont similaires à ceux des autres lasers, avec rougeurs et croûtelles pendant quelques jours. Il faut en général deux à quatre séances pour obtenir un bon résultat.

Brimonidine 2 % gel
La brimonidine en gel dosé à 2 % est un traitement local destiné aux formes modérées à sévères de rosacée avec érythème. Il s’agit d’un vasoconstricteur qui réduit temporairement les rougeurs. L’effet commence environ 30 minutes après l’application et dure plusieurs heures. L’application se fait une fois par jour, avec une petite quantité de produit (un gramme réparti en cinq points sur le visage). Ce traitement peut toutefois entraîner des effets secondaires fréquents comme des rougeurs paradoxales, des démangeaisons, des sensations de brûlure ou encore des flushes avec œdème, pouvant survenir peu après l’application ou plusieurs heures plus tard. Il est donc conseillé de commencer par un essai sur une petite zone du visage avant une application complète. Ces réactions limitent souvent son utilisation. 
Il est important de noter que ce traitement n’a pas d’effet sur les vaisseaux visibles et qu’il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

3. Des traitements spécifiques des formes papulo-pustuleuses

Les formes papulo-pustuleuses sont responsables d’un fort impact esthétique. Différents moyens thérapeutiques existent, avec une efficacité variable et un risque de rechute à l'arrêt, quel que soit le traitement envisagé.

Le métronidazole à 0,75 % est disponible en crème, gel ou émulsion (le dosage à 1 % est possible en préparation magistrale). C’est un antiparasitaire ancien, connu et efficace dans les formes débutantes de rosacée papulo-pustuleuse. Il s’utilise en application deux fois par jour, pendant deux à trois mois en moyenne, selon la sévérité et l’ancienneté des lésions. Ce médicament est contre-indiqué en cas d’antécédents d’allergie au métronidazole ou à l’un des composants de la formulation. Il permet de réduire significativement le nombre de pustules et de papules, et améliore partiellement les rougeurs.

L’acide azélaïque à 15 %, a une action anti-inflammatoires et peut ainsi être utile pour le traitement des papulo-pustules et avoir un effet bénéfique sur les rougeurs. Il s’applique matin et soir. Les effets indésirables possibles sont un asséchement de la peau, des sensations de brûlure ou des démangeaisons.

L’adapalène 0,1 %, en gel ou crème, est un dérivé des rétinoïdes également utilisé pour traiter l’acné. Il est efficace sur les lésions papulo-pustuleuses mais son utilisation est limitée par le risque d’irritation, peu souhaitable sur une peau déjà sensible.

L’ivermectine 10 mg en crème est un traitement plus récent utilisé chez l’adulte dans les formes inflammatoires de la rosacée. C’est un antiparasitaire ayant une action anti inflammatoire et ciblant notamment le Demodex folliculorum. Il s’applique une fois par jour, le soir, en couche fine, en évitant les yeux, les lèvres et les muqueuses. Il est prescrit jusqu’à 4 mois, mais doit être arrêté en cas d’absence d’amélioration après 3 mois. Les effets indésirables les plus fréquents sont des sensations de brûlure, des irritations, des démangeaisons ou une sécheresse de la peau. Ce traitement n’est pas remboursé par la sécurité sociale.

D’autres traitements topiques comme le phosphate de clindamycine, la trétinoïne ou le peroxyde de benzoyle, habituellement utilisés contre l’acné, peuvent également être efficaces dans la rosacée papulo-pustuleuse. Ils constituent des alternatives en cas d’intolérance ou d’inefficacité des traitements habituels.

Les cyclines par voie orale (notamment la doxycycline et la lymécycline, toutes deux de la famille des tétracyclines) sont indiquées dans les formes de rosacée papulo-pustuleuses résistantes ou récidivantes après un traitement local correctement conduit ou en cas d’intolérance à ces derniers.
La doxycycline est utilisée à la même dose que pour le traitement de l’acné, généralement à raison de 100 mg par jour le soir au moment du repas, jusqu’à trois mois. Dans le cas de la rosacée papulo-pustuleuse, ce médicament est prescrit non pour ses propriétés antibactériennes, mais pour sa forte action anti-inflammatoire sur la peau.
Il ne doit pas être utilisé en cas d’allergie aux tétracyclines, ni chez la femme enceinte et chez les enfants de moins de 8 ans. Il est contre-indiqué en association avec les rétinoïdes, une autre classe de médicaments parfois utilisée contre l’acné.
Les cyclines rendent la peau plus sensible au soleil, ce qui limite leur usage en été. Une intolérance digestive, notamment œsophagienne ou gastrique, peut également survenir, bien que cela reste rare. Les cyclines orales sont souvent associées à un traitement topique.

L’isotrétinoïne à faible dose est envisagée en cas de résistance aux cyclines orales ou de récidives fréquentes après l’arrêt de ces dernières. Son action anti-inflammatoire, associée à l’inhibition de l’activité des glandes sébacées qu’elle induit, ainsi qu’une possible action propre sur la prolifération du Demodex, expliquent son efficacité dans la rosacée papulo-pustuleuse. Une étude menée en France a d’ailleurs permis de démontrer son efficacité dans cette forme de rosacée (réduction d’au moins 90 % du nombre de papules/pustules évaluée après 4 mois de traitement chez 57,4 % des patients versus 10,4 % avec le placebo).
Ce traitement nécessite un suivi dermatologique et des bilans biologiques réguliers, en raison de ses possibles effets secondaires. Chez les femmes en âge de procréer, une contraception efficace est obligatoire, en raison du risque de malformations graves pour le fœtus (effet tératogène). Un test de grossesse mensuel est requis pour autoriser la délivrance du médicament.
Pour la rosacée papulo-pustuleuse, il est prescrit à une dose plus faible que pour l’acné, autour de 0,25 mg/kg/j, jusqu’à 4 mois, afin de tenter d’obtenir une rémission des symptômes ou de « passer un cap » dans la prise en charge, permettant de revenir à un traitement local efficace. Une protection solaire rigoureuse est aussi indispensable. À cette dose, la tolérance est généralement bonne et ce traitement donne souvent de très bons résultats.

En cas de forme compliquée, telle que le pyoderma facial, il est nécessaire d’associer une corticothérapie générale pendant plusieurs semaines à l’isotrétinoïne à faible dose (

4. Traitement du rhinophyma

Le traitement médical du rhinophyma a été peu étudié. 
Les doxycyclines peuvent être proposées dans les formes débutantes, principalement en cas d’association à une atteinte papulo-pustuleuse. 
L’isotrétinoïne est parfois prescrite en raison de son action à la fois anti-inflammatoire et de son inhibition de l’activité des glandes sébacées. Cela aidera potentiellement à freiner l’évolution du rhinophyma notamment dans les formes modérées, mais peu de données concrètes sur son efficacité dans cette indication existent.
Lorsque l’épaississement de la peau est trop important, la chirurgie ou le laser CO2 deviennent nécessaires. Ces interventions visent à retirer l’excès de tissu cutané pour restaurer l’ apparence et les contours du nez. Elles se déroulent sous anesthésie locale ou générale et peuvent améliorer significativement l’aspect esthétique et la qualité de vie des patients.

5. Traitement de la rosacée oculaire

Lorsque l'œil est atteint, le traitement des lésions oculaires associées à la rosacée repose principalement sur l’utilisation de larmes artificielles, une bonne hygiène des paupières et l’occlusion des points lacrymaux.

Un massage des glandes de Meibomius, destiné à vider ces glandes, est souvent recommandé car très efficace :

• Appliquer une compresse imbibée d’eau tiède sur les paupières pendant 5 minutes. La chaleur permet de liquéfier l’huile sécrétée par les glandes, facilitant ainsi son évacuation.
• Ensuite, placer fermement le majeur de la main droite sur la joue droite et, avec l’index, masser la paupière inférieure droite de bas en haut. Ce geste aide à extraire l’huile contenue dans la paupière vers l’extérieur. Pour optimiser cette extraction, il est conseillé de regarder vers le haut.
• Ce massage doit couvrir l’ensemble de la paupière afin de libérer les 20 à 30 glandes situées sur chaque paupière.
• Répéter la même procédure pour la paupière supérieure puis pour l’œil gauche.
• Après le massage, rincer abondamment l’œil avec du sérum physiologique sans conservateurs afin d’éliminer l’huile extraite des glandes.

Pour commencer, il est important d’effectuer ce massage deux fois par jour, matin et soir. Après une semaine, les glandes devraient être désobstruées. Par la suite, deux à trois massages hebdomadaires, espacés régulièrement, suffisent généralement. Ce rétablissement de la fonction de lubrification contribue à faire disparaître la sécheresse oculaire, l’inflammation des paupières (blépharite) ainsi que la conjonctivite parfois associée. Les yeux deviennent alors moins rouges.
Cependant, ces massages ne suffisent pas toujours à contrôler efficacement la rosacée oculaire. Dans certains cas, un traitement médicamenteux doit être associé. La doxycycline est alors le traitement de référence, car elle agit efficacement sur la plupart des symptômes (blépharite, conjonctivite, sécheresse oculaire).

En cas de complications cornéennes, des antibiotiques topiques peuvent être prescrits, tels que l’acide fusidique en gel ophtalmique, la tétracycline en collyre, les fluoroquinolones en collyre ou pommade, ainsi que le métronidazole à 0,75 % en gel.
La prise en charge des formes oculaires sévères et très symptomatiques relève du spécialiste en ophtalmologie.

Conseils pour mieux vivre avec la rosacée

Se protéger du soleil
La rosacée touche principalement les peaux claires, d’où l’importance capitale d’une protection solaire efficace. Il est indispensable d’utiliser systématiquement des photoprotecteurs adaptés et de suivre les recommandations du dermatologue pour limiter les effets néfastes du soleil.

Règles hygiéno-diététiques
Il est conseillé d’éviter certains facteurs aggravants :

• Les aliments et boissons très chauds, ainsi que les épices.
• L’alcool, particulièrement s’il déclenche des bouffées vasomotrices.
• Les efforts physiques intenses, les bains trop chauds et toute exposition à des sources de chaleur excessive.

En cas de flush (bouffées vasomotrices)
Il n’existe pas de traitement spécifique pour faire disparaître ces bouffées, mais quelques astuces peuvent soulager temporairement : sucer un glaçon ou boire une boisson froide aidera à atténuer les symptômes.
 

Utiliser un maquillage et des produits cosmétiques adaptés

• Éviter les poudres et fonds de teint gras qui peuvent obstruer les pores.
• Privilégier des fonds de teint médicaux spécialement conçus pour les peaux sensibles et rouges, souvent avec une teinte verte neutralisante.
• Utiliser des produits dermo-cosmétiques fluides, hydratants mais non occlusifs.
• Certaines personnes ressentent une sensation de brûlure ou de démangeaison avec certains produits, notamment les crèmes très riches qui peuvent aggraver l’impression d’occlusion.
• Le dermatologue conseillera souvent des produits spécifiques pour hydrater sans irriter et masquer les rougeurs.
• Éviter l’utilisation de savons agressifs et d’eau chaude ; préférer les lotions nettoyantes douces sans alcool, comme les eaux micellaires.
• Éviter les gommages ou massages agressifs du visage.

Signalez toute gêne oculaire (yeux qui brûlent, sensation de corps étranger) à votre dermatologue.
 

Idées fausses fréquentes

• Il n’existe pas de lien entre rosacée et acné.
• L’alcool aggrave les symptômes, mais n’est pas la cause de la rosacée.
• L’alimentation ne provoque pas la rosacée.