IV. Quels traitements ?
1. Le traitement des infections de la peau et des muqueuses à candida
La prise en charge d’une candidose repose sur trois principes fondamentaux :
(1) l’élimination des facteurs favorisants,
(2) le traitement antifongique local et/ou général,
(3) et la prévention des récidives.
Le traitement des facteurs favorisants consiste à limiter l’humidité et la macération (séchage soigneux des plis, changement fréquent des couches chez le nourrisson, port de vêtements amples et respirants), à corriger un pH cutané trop acide (toilette douce, parfois avec un savon alcalin), et à rechercher une éventuelle cause sous-jacente : diabète, immunodépression, traitement antibiotique ou corticoïde prolongé.
Le traitement antifongique local est toujours nécessaire. Il repose sur l’application de crèmes, de gels, de lotions ou de solutions antifongiques contenant des imidazolés (éconazole, miconazole, kétoconazole), des polyènes (nystatine, amphotéricine B) ou de la ciclopirox olamine. Le choix du médicament dépend de la localisation : crèmes pour la peau, ovules ou crèmes vaginales pour les candidoses génitales, gels ou suspensions pour la bouche.
Dans les formes étendues, récidivantes ou résistantes, un traitement général par voie orale peut être prescrit (fluconazole ou itraconazole selon les cas). Il n’est jamais utilisé chez la femme enceinte. Chez l’enfant, les doses sont adaptées au poids corporel.
Le traitement doit être poursuivi jusqu’à disparition complète des lésions et encore quelques jours après la guérison apparente, afin d’éviter les rechutes. Un traitement interrompu trop tôt expose à la récidive.
2. Le traitement des infections de la peau à dermatophytes
2.1 Le traitement du pied d'athlète :
Le traitement est principalement local. Il repose sur l’application d’un antifongique sous forme de crème, gel, solution ou poudre, pendant plusieurs semaines. Le patient doit respecter rigoureusement la durée et la fréquence d’application, même après amélioration des symptômes.
Le traitement doit s’accompagner de mesures d’hygiène visant à éliminer les facteurs favorisants : séchage soigneux des pieds (notamment entre les orteils), port de chaussettes en fibres naturelles ou techniques respirantes, changement quotidien du linge, et désinfection ou lavage régulier des chaussures.
La prévention du pied d’athlète repose sur le port de sandales ou de tongs dans les lieux collectifs humides (piscines, douches, vestiaires). Les chaussettes imperméables, proposées pour la natation en piscine, ne peuvent être efficaces que si l'eau n'y entre pas et que les pieds restent secs, ce qui est rarement le cas. Après les activités sportives, l’application ponctuelle d’un antifongique local peut prévenir les récidives.
2.2 Le traitement des mycoses à dermatophytes de la peau hors cuir chevelu :
Le traitement antifongique peut être local en cas d’atteinte peu étendue. Les antifongiques oraux sont indiqués pour les atteintes plurifocales, étendues, chroniques ou récidivantes.
2.3 Le traitement des teignes du cuir chevelu :
Le traitement des teignes associe toujours un antifongique local à un traitement oral (sauf dans certaines situations spécifiques comme chez les nourrissons), car les champignons colonisent la tige pilaire, inaccessible aux médicaments topiques seuls. Il s’agit d’un traitement durant au moins 4 à 6 semaines.
Chez l’enfant de plus de 10 kg, le traitement probabiliste (c’est-à-dire débuté après le prélèvement mycologique, sans en attendre les résultats) repose sur la terbinafine orale pendant quatre semaines, prise au cours d’un repas, associée à un shampooing antifongique (éconazole, kétoconazole ou ciclopirox) une à deux fois par jour.
Après identification du champignon (grâce à l’examen direct ou à la culture mycologique), la durée du traitement ou la molécule utilisée peut être ajustée.
- Si le champignon est un Trichophyton, la terbinafine est poursuivie jusqu’à guérison ;
- Si le champignon est un Microsporum, la terbinafine est poursuivie deux semaines supplémentaires chez l’enfant de moins de 20 kg, ou possiblement remplacée par l’itraconazole pendant six semaines chez l’enfant de plus de 20 kg.
Les cheveux doivent être coupés autour des plaques pour améliorer l’efficacité du traitement local. Les bonnets, élastiques, brosses, peignes et taies d’oreiller doivent être lavés fréquemment et traités avec une poudre antifongique.
Les sujets de l’entourage doivent être examinés, car les teignes anthropophiles sont contagieuses. Si l’origine est zoophile, l’animal domestique ou d’élevage doit être examiné et traité par un vétérinaire.
La législation impose une éviction scolaire pour les enfants atteints de teigne anthropophile « sauf en cas de présentation d'un certificat médical attestant d'une consultation et de la prescription d'un traitement adapté » avec contrôle de la guérison et traitement des sujets contacts.
La durée du traitement varie de 4 à 8 semaines selon l’agent responsable. Les cheveux repoussent normalement après guérison, sauf dans les formes anciennes ou très inflammatoires (teigne favique ou kérion), où une alopécie cicatricielle (perte définitive de cheveux sur une zone de cicatrice) peut persister.
3. Traitement des onychomycoses
Le traitement des mycoses des ongles est long, en raison de la lente croissance de la tablette unguéale. Il peut être local, général ou combiné selon la forme clinique et l’étendue.
Les traitements locaux consistent en l’application de vernis antifongiques (amorolfine ou ciclopirox) pendant plusieurs mois, jusqu’à repousse complète d’un ongle sain. Avant chaque application, la partie malade doit être limée avec une lime à usage unique.
Les traitements oraux sont réservés aux formes étendues ou aux atteintes multiples. La terbinafine est le traitement de référence : 6 semaines pour les ongles des mains, 12 semaines pour les orteils (parfois aussi prescrite en traitement discontinu, dit pulse therapy). L’itraconazole est plus souvent prescrit en cures discontinues.
Une désinfection régulière des chaussures, chaussons et chaussettes est indispensable. Il faut également rechercher et traiter toute autre localisation fongique (notamment intertrigo des pieds), afin d’éviter la recontamination.
4. Le traitement des mycoses de la peau a malassezia, ou pityriasis versicolor
Le traitement repose sur des antifongiques locaux, car l’infection reste superficielle. Les molécules les plus utilisées sont les imidazolés, notamment le kétoconazole ou l’éconazole, sous forme de gel moussant, shampooing ou solution. Le produit doit être appliqué sur l’ensemble des zones atteintes (et souvent sur tout le tronc) avec un temps de contact d’au moins cinq minutes avant rinçage.
Les formes étendues ou récidivantes peuvent nécessiter un traitement oral par itraconazole ou fluconazole. Cependant, ces traitements généraux ne préviennent pas les récidives à long terme.
La repigmentation des zones dépigmentées peut nécessiter plusieurs mois après la guérison mycologique.
Prévention détaillée
La prévention des mycoses superficielles repose sur des mesures d’hygiène simples mais régulières.
- Sur le plan corporel : un séchage minutieux après la toilette, en particulier dans les plis cutanés, le port de sous-vêtements en coton changés quotidiennement, l’évitement des vêtements synthétiques ou trop serrés, et l’usage de chaussures aérées sont essentiels. Les chaussettes doivent être absorbantes et renouvelées chaque jour.
- En milieu collectif, il faut porter des sandales ou tongs dans les douches et piscines, ne pas partager les objets personnels (serviettes, brosses, chaussures, bonnets), et veiller à la propreté des sols et des surfaces communes.
- Chez les personnes à risque (diabétiques, immunodéprimées), une surveillance cutanée régulière est nécessaire. La consultation médicale doit être précoce dès l’apparition d’une rougeur persistante, d’une desquamation ou d’un épaississement unguéal.
