M'informer des traitements du vitiligo

Les traitements 

Des progrès thérapeutiques importants 

Des progrès thérapeutiques importants ont été réalisés ces dernières années. Certaines localisations toutefois restent particulièrement difficiles à traiter :  les reliefs osseux, les mains et les pieds par exemple. Les mécanismes du vitiligo sont aujourd’hui mieux connus et de nouvelles options thérapeutiques donnent des perspectives encourageantes. 

Contrairement aux idées reçues, le vitiligo doit être considéré comme une dermatose grave par le retentissement psycho-social souvent important qu' il entraîne. Un traitement doit être proposé si la personne atteinte le souhaite. Les possibilités thérapeutiques mais aussi les limites des traitements devront en revanche être clairement expliquées. 

Plusieurs options thérapeutiques sont disponibles et le choix se fera en fonction de l’étendue de l’atteinte, de l’activité et de la vitesse de progression du vitiligo, de la localisation des zones dépigmentées, ainsi que de l’impact esthétique ou psychologique sur le patient. 

• En cas de vitiligo actif, un traitement topique (c’est-à-dire appliqué sur la peau), une photothérapie et/ou, en cas de progression rapide, un traitement par voie orale sont recommandés.  
• En cas de vitiligo stable, un traitement d’entretien devrait être envisagé pour prévenir les poussées. Un traitement topique, avec ou sans photothérapie, peut être proposé pour favoriser la repigmentation. 

Les traitements topiques : 

1. Les dermocorticoides :  

Les dermocorticoïdes (crèmes à base de cortisone) font partie des traitements de référence du vitiligo. Ils peuvent être utilisés pour stopper l’évolution d’une poussée. 

En entretien à long terme, surtout sur des zones dites sensibles comme le visage et les paupières, ils ne sont cependant pas recommandés en raison du risque d’effets secondaires cutanés, tels que l’amincissement de la peau, l’apparition de petits vaisseaux sanguins visibles et gênants sur le plan esthétique (appelés télangiectasies), ou encore la survenue d’une rosacée secondaire. 

2. Le tacrolimus pommade : 

Le tacrolimus pommade à 0,1 %, appliqué deux fois par jour, a montré des résultats comparables à ceux des dermocorticoïdes en termes d’efficacité. Il a l’avantage de ne pas exposer aux effets secondaires liés à ces derniers. 

Il a été démontré qu’une exposition concomitante aux UV pendant le traitement permettait d’obtenir de meilleurs résultats. Une étude menée en 2021 a montré que 65 % des patients atteints de vitiligo du visage, traités avec le tacrolimus à 0,1 %, présentaient une repigmentation d’au moins 75 % de leurs lésions après 24 semaines de traitement. 

Les patients étaient invités à s’exposer progressivement à la lumière naturelle pendant toute la durée de l’étude, en commençant par 5 à 10 minutes d’exposition au soleil sans écran solaire. Si une légère coloration rosée de la peau n’était pas observée, il leur était conseillé d’augmenter le temps d’exposition de 10 % le jour suivant. La durée maximale recommandée d’exposition au soleil était de 45 minutes par jour. 

Après une repigmentation réussie, le taux de rechute des lésions de vitiligo est d’environ 44 % au cours de la première année suivant l’arrêt du traitement. Un traitement d’entretien par l’application deux fois par jour de pommade au tacrolimus 0,1 % permet de réduire les rechutes après repigmentation. La durée optimale de ce traitement d’entretien n’est pas encore clairement définie, mais une période minimale de 6 mois après la repigmentation semble raisonnable. 

Depuis mars 2024, le tacrolimus pommade à 1 % bénéficie d’un cadre de prescription compassionnelle, permettant que ce traitement soit remboursé dans le cadre du traitement du vitiligo. 

3. Le ruxolitinib 1,5 % en crème : 

Le ruxolitinib 1,5 % en crème est un traitement récemment approuvé pour le vitiligo non segmentaire avec atteinte du visage chez l’adulte et l’adolescent de plus de 12 ans. Il s’applique deux fois par jour sur les zones dépigmentées. Ce médicament est un inhibiteur sélectif des Janus kinases (JAK1/JAK2), qui sont impliqués dans les mécanismes inflammatoires et la destruction des cellules pigmentaires de la peau dans le vitiligo. 

Les études cliniques ont montré qu’environ 30 % des patients traités ont obtenu une repigmentation faciale supérieure à 75 % après 6 mois, et environ 50 % après un an d’utilisation. Il est donc nécessaire de poursuivre ce traitement longtemps et à raison de 2 applications/jour tout au long du traitement. Le traitement est généralement bien toléré, avec peu d’effets indésirables, en raison de son application locale uniquement. 

La photothérapie : 

4. Les UVB à spectre étroit : 

Les UVB à spectre étroit sont une forme de lumière utilisée pour traiter le vitiligo, en particulier lorsque la maladie est active et que de nouvelles taches blanches apparaissent. Cette lumière spéciale aide à calmer l’inflammation de la peau et stimule les cellules responsables de la pigmentation de la peau pour favoriser la repigmentation. En général, les séances se font deux à trois fois par semaine pendant plusieurs mois.  

Une fois que la peau a retrouvé sa couleur, les UVB à spectre étroit peuvent aussi être utilisés moins souvent, en traitement d’entretien, pour conserver les résultats obtenus et prévenir les récidives. 

5. Les lampes et laser excimer 

Le laser et la lampe excimer émettent une lumière UVB à spectre étroit (environ 308 nm). Leur efficacité est comparable et ils ont montré des taux élevés de repigmentation dans les vitiligos localisés avec peu d’effets secondaires. Ils sont particulièrement adaptés aux petites surfaces et aux zones difficiles à traiter avec la photothérapie classique.  

Intérêt de combiner les traitements topiques à la photothérapie : 

Plusieurs études suggèrent qu’associer la photothérapie UVB à un traitement appliqué sur la peau (comme le tacrolimus, les dermocorticoïdes ou la crème de ruxolitinib) pourrait améliorer l’efficacité de chaque traitement pris séparément. Ces associations semblent particulièrement utiles pour les zones difficiles à traiter, comme les extrémités ou les saillies osseuses. Toutefois, les données sur les effets à long terme de ces combinaisons sont encore limitées. Leur utilisation se fait donc pour le moment principalement dans le cadre d’études encadrées. 

Les traitements oraux : 

5. La corticothérapie orale dite en cures très courtes (dite mini pulse) : 

En cas de lésions actives et rapidement évolutives, de la cortisone par voie orale, selon un schéma appelé mini-pulses (prise de cortisone seulement deux fois par semaine), peut être prescrite pendant 3 à 6 mois. Généralement, ce traitement est associé à une photothérapie UVB à spectre étroit, réalisée 2 à 3 fois par semaine. Cette association bloque les poussées dans plus de 90 % des cas. 

Chez l’enfant, la photothérapie ne pourra pas être réalisée s’il est trop jeune, et un avis pédiatrique devra être demandé au-delà de 3 mois de traitement par cortisone pour vérifier l’absence d’effets secondaires. 

6. Certains immunosuppresseurs : 

Certains médicaments immunosuppresseurs, comme le méthotrexate, sont parfois utilisés pour traiter le vitiligo. Il s’agit dans ce cas d’un usage hors autorisation de mise sur le marché (hors AMM), c’est-à-dire que le médicament est prescrit pour une indication différente de celle pour laquelle il a été autorisé. Ces traitements peuvent aider à moduler la réponse immunitaire anormale impliquée dans la destruction des mélanocytes. Cependant, leur usage reste réservé à des cas particuliers, souvent lorsque les autres traitements se révèlent inefficaces, et doit être strictement encadré par un spécialiste. 

7. D’autres molécules sont á l’étude et certaine à un stade avancé : les JAK inhibiteurs par voie orale 

Plusieurs inhibiteurs de Janus kinases (inhibiteurs de JAK) par voie orale sont actuellement à des phases avancées d’évaluation pour le traitement du vitiligo. Parmi eux, le ruxolitinib et le baricitinib. Ces médicaments agissent en bloquant des voies clés de la réponse immunitaire, notamment les cytokines impliquées dans l’inflammation et la destruction des mélanocytes. Les résultats préliminaires montrent une repigmentation significative chez un nombre important de patients, avec un bon profil de tolérance. Ces avancées ouvrent la voie à des traitements potentiellement plus efficaces, offrant de nouvelles options aux patients qui ne répondent pas aux thérapies conventionnelles. 

8. Le traitement chirurgical  

Le traitement chirurgical du vitiligo (greffe de mélanocytes) est réservé aux aux formes segmentaires et localisées, stables depuis au moins un an, et lorsque les traitements médicaux n’ont pas fonctionné. Plusieurs techniques existent : on peut transférer des mélanocytes prélevées sur une autre partie du corps, par exemple en utilisant de petites greffes de peau (greffe de mélanocytes sains ou greffe de peau mince) ou des suspensions de cellules. Cela permet de restaurer la pigmentation en transplantant des mélanocytes sains sur les zones dépigmentées. 

9. Les antioxydants oraux  

Certaines données suggèrent que l'association de la photothérapie avec des antioxydants oraux, comme la SuperOxyde Dismutase (SOD) protégée par la gliadine, pourrait améliorer les résultats en termes de repigmentation mais les données sont encore insuffisantes. 

Vitiligo : ne pas oublier les cosmétiques ! 

• En cas d' inefficacité des traitements proposés ou dans des zones habituellement résistantes à toute thérapeutique, des solutions cosmétologiques tels que les crèmes couvrantes spécialisées, la dermo-pigmentation ou les autobronzants pourront apporter une aide non négligeable.
• Une dépigmentation des zones encore pigmentées peut être proposée dans des vitiligos très extensifs couvrant la quasi-totalité des téguments.
• Ces traitements doivent être proposés avec prudence et après en avoir longuement discuté avec le patient. Les dépigmentations chimiques autrefois utilisées sont sources de nombreux effets secondaires (irritation, dépigmentation à distance,…) et doivent maintenant être abandonnées.
• Les dépigmentations par laser sont aussi efficaces et bien mieux tolérées. 

Conseils 

Comment se protéger ? 

Vitiligo et soleil : comment se protéger en été ? 

Les plaques de vitiligo étant dépourvues de pigment, elles sont plus sensibles au soleil et rougissent plus rapidement. Il est donc important de les protéger avec un écran solaire à indice élevé. Cependant, lors d’un traitement, il peut être bénéfique d’exposer les plaques au soleil, mais seulement pendant une durée courte et bien déterminée. Cette exposition doit se faire uniquement selon les conseils de votre dermatologue. 

L’objectif est de stimuler la repigmentation des plaques dépigmentées à partir des mélanocytes persistants, notamment ceux présents dans les follicules pileux. 

Astuce 

Il est parfois utile d’empêcher la peau dite « normale » de bronzer afin de diminuer le contraste entre la peau bronzée et les plaques dépigmentées, notamment sur le dos des mains ou le visage. 

Vitiligo et frottement : comment limiter les frictions ? 

Certaines plaques de vitiligo correspondent à des zones de frottement ou de micro-traumatismes répétés : démaquillage trop énergique, rasage, gants de crin, élastiques des sous-vêtements… 

Certains gestes répétés inconsciemment par le patient peuvent aussi être en cause. Votre dermatologue vous aidera à en prendre conscience et à éviter ces gestes.