Un traitement difficile et non consensuel
À ce jour, il n’existe pas de traitements médicamenteux permettant une guérison définitive. Néanmoins, la combinaison simultanée ou successive de traitements médicaux et chirurgicaux peut améliorer les patients. Seul un traitement chirurgical large peut permettre une guérison. Il n’existe pas d’études de fort niveau de preuve permettant de guider les choix thérapeutiques. Le traitement doit prendre en compte le phénotype et la sévérité. Les posologies doivent être adaptées au poids. Des recommandations de la société française de dermatologie sont en cours de rédaction.
Les antibiothérapies constituent le traitement de 1ère intention mais n’ont jamais été évaluées ni comparées.
Dans les formes intermittentes, des traitements antibiotiques en courte cure peuvent améliorer les poussées aigues d’HS. Les nodules abcédés douloureux doivent être incisés mais non retirés chirurgicalement.
Dans les formes chroniques, l’objectif est une rémission partielle ou complète afin de proposer une prise en charge chirurgicale.
Un traitement par tétracyclines au long cours à visée anti-inflammatoire peut retarder les récidives. D’autres antibiothérapies à plus large spectre peuvent être proposées dans les formes sévères.
Des biothérapies, notamment les anti-TNF-α peuvent être prescrites dans certains cas, dans des centres experts de la maladie de Verneuil.
Chirurgie, Lasers
Pour décider du geste chirurgical à réaliser, il est important de bien distinguer cliniquement les différentes lésions de maladie de Verneuil. Schématiquement la présence de fistules imposera à plus ou moins long terme et souvent après un traitement médical, une chirurgie qui elle-même sera localisée ou plus étendue.
On sépare classiquement :
- La chirurgie d’urgence qui consiste à inciser et drainer un nodule abcédé ou un abcès afin d’agir rapidement sur la douleur. Cette incision peut être pratiquée dans des conditions s’asepsie rigoureuse au cabinet du médecin généraliste, du dermatologue, dans un service d’urgence ou être effectuée par le patient lui-même qui a souvent pris l’habitude de le faire. On évitera autant que possible une mise à plat chirurgicale ou une chirurgie localisée en situation d’urgence. La technique de marsupialisation qui consiste à supprimer le toit des lésions (cf. chirurgie des fistules) peut également se discuter.
- La chirurgie programmée en cas de fistule(s), incluant le sinus pilonidal, consiste soit à faire une chirurgie limitée, soit une marsupialisation, soit une exérèse large au-délà des follicules pileux. L’étendue de l’exérèse dépend du caractère limité ou diffus de la maladie Elle nécessite une bonne collaboration médico-chirurgicale et doit être pratiquée par une équipe expérimentée. Cette intervention est souvent programmée après un traitement antibiotique prolongé sur plusieurs semaines ou pour les formes les plus sévères un traitement par anti-TNF alpha poursuivi quelques mois. Ces traitements vont limiter les phénomènes inflammatoires.
Technique de marsupialisation ou « deroofing »
Elle consiste à ouvrir le toit des fistules repérées par un stylet avec un bistouri, un bistouri électrique (STEEP : Skin Tissue sparing Excision with Electrosurgical Peeling) ou un laser CO2. Cette technique à l’avantage de pouvoir être réalisée sous anesthésie locale.
Elle est adaptée plutôt aux formes peu étendues. Elle est aussi préconisée dans notre expérience aux formes superficielles atypiques situées hors des plis et résistantes aux traitements médicaux.
Les suites opératoires sont généralement plus simples avec une cicatrisation en 2 à 2 semaines. L’excision chirurgicale large au-delà des zones pileuses reste le traitement de référence pour les formes Hurley 3 (plastron cicatriciel de l’ensemble d’une zone anatomique). Il s’agit d’une excision en bloc en restant si possible dans le tissu hypodermique et parfois jusqu’au fascia. La profondeur de l’exérèse dépend en fait du degré de fibrose. Une IRM préalable peut guider dans certaines situations le geste et rechercher des fistules plus profondes.
La cicatrisation dirigée est la technique de choix dans les plis avec obtention d’un tissu de granulation en quelques jours et une épidermisation en 6 à 8 semaines en moyenne. Des greffes de peau mince peuvent être effectuées en cas de rétraction mais l’atout majeur de la cicatrisation dirigée est de ne pas créer des cicatrices supplémentaires.
Lasers
Ces exérèses larges permettent d’améliorer significativement la qualité de vie de 70% des patients qui sont le plus souvent satisfaits des résultats cosmétiques. L’épilation au laser (Nd-YAG long pulse à privilégier) est possible et conseillée pour les formes débutantes de maladie de Verneuil notamment quand il existe une folliculite superficielle mais le cout reste en grande partie à la charge des patients. Le laser Nd-YAG épilatoire et vasculaire peut aussi être utilisé dans les formes débutantes de sinus pilonidal et diminue le risque de récidive après chirurgie.
