Principes du traitement
Le traitement de la dermatite atopique est symptomatique. Il ne vise pas à faire disparaître définitivement la maladie, mais à traiter les symptômes lors des poussées et à prévenir les récurrences par une prise en charge au long cours.
L’objectif principal du traitement doit être la restauration de la qualité de vie du patient et de son entourage.
- En cas de DA légère
Les traitements locaux (émollients, dermocorticoïdes et inhibiteurs de la calcineurine topiques) sont le plus souvent suffisants pour contrôler la maladie, en particulier chez l’enfant.
- En cas de DA modérée à sévère, d’échec des traitements locaux ou de réponse partielle à ces traitements avec persistance d’une altération de la qualité de vie
Un traitement systémique (photothérapie, ciclosporine ou méthotrexate ou traitements de nouvelle génération : biothérapies ou inhibiteurs de JAK) peut alors être indiqué. Le recours aux traitements systémiques concerne environ 10 à 15% des adultes ayant une DA. Ils peuvent également s’avérer nécessaires chez l’enfant et l’adolescent atteints de formes sévères.
Les traitements locaux
Les émollients
La sécheresse de la peau est l’une des caractéristiques de la DA. L’utilisation d’émollients fait partie intégrante du traitement de fond de la DA car elle permet de prévenir les poussées d’eczéma et l’irritation de la peau en restaurant la fonction de barrière de la peau. Les émollients doivent être appliqués sur tout le corps et tous les jours, dans l’idéal une à deux fois par jour après une douche rapide et un séchage par tamponnement avec une serviette douce. En cas de poussée, leur utilisation peut être interrompue sur les zones les plus inflammatoires, car ils sont alors souvent moins bien tolérés dans cette phase aiguë. Ils seront alors remplacés par les dermocorticoïdes pendant la poussée, puis repris par la suite en traitement de fond. L’intérêt d’une utilisation précoce d’émollients à visée préventive chez le nouveau-né à risque de dermatite atopique (en raison d’antécédents atopiques chez les parents) reste débattu.
Les dermocorticoïdes
Le traitement des poussées repose sur l’utilisation de topiques à base de corticoïdes appelés dermocorticoïdes. Ils permettent de traiter les lésions dès qu’elles apparaissent et sont arrêtés quand elles ont disparu.
La galénique (crème ou pommade) et la puissance des dermocorticoïdes prescrits sont déterminés par le médecin, en fonction de l’âge du patient, tu type et de la localisation des lésions. Les pommades sont plutôt réservées aux peaux sèches ou épaisses alors que les crèmes sont plutôt destinées aux endroits suintants et aux plis. Le niveau d’activité des dermocorticoïdes doit être suffisant pour obtenir une bonne efficacité (pas d’indication des dermocorticoïdes de niveau d’activité faible y compris chez l’enfant).
L’application doit se faire une fois par jour, le matin ou le soir, sur les zones présentant des lésions. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à disparition complète des lésions. Il n’est nécessaire ni de masser, ni de mettre une couche épaisse de produit.
Il faut traiter vite et bien !
Il est souhaitable de traiter tôt et efficacement une poussée qui commence, plutôt que d’attendre. En effet, le traitement local réduit plus vite l’inflammation donc répare plus vite la barrière cutanée et réduit plus vite la densité de microbes au niveau de la peau. Les risques d’ infection sont donc limités grâce à cette restauration rapide de la barrière cutanée. En pratique, il est préférable de prescrire des dermocorticoïdes suffisamment puissants sur des durées courtes. Dès que les lésions ont disparu, il n’est en général plus utile d’appliquer le dermocorticoïde local, et il faut prendre le relais avec une crème émolliente pour hydrater la peau. En cas de nouvelle poussée, les dermocorticoïdes doivent être repris de la même façon.
Dans certains cas, le dermatologue peut adopter une démarche de traitement dite proactive en cas de poussées fréquentes. Dans ce cas, il prescrira une application de dermocorticoïdes deux fois par semaine sur les zones fréquemment atteintes, qu’il faudra poursuivre même après la rémission de la poussée. Cela permet de réduire efficacement le nombre de rechutes et, ainsi, de diminuer la quantité globale de traitement appliqué à long terme.
Enfin, pour plus de praticité, les dermatologues peuvent indiquer la quantité de crème à appliquer en utilisant l’unité "phalangette". Celle-ci correspond à la surface de la première phalange d’un doigt (la phalangette), soit environ 1 cm².
Si les dermocorticoïdes sont un pilier fondamental du traitement de la dermatite atopique, les corticoïdes par voie orale ne sont, en revanche, pas recommandés dans la prise en charge de cette pathologie.
Il faut lutter contre la corticophobie des patients, de l’entourage et parfois même des soignants !
Les dermocorticoïdes ont une mauvaise réputation qui tient au fait que beaucoup assimilent à tort leurs effets à ceux des corticoïdes pris par voie orale. Les effets secondaires indésirables souvent cités (fragilisation de la peau, infection, accoutumance, retentissement sur la croissance chez l’enfant…) sont en pratique très rarement observés. Par exemple, les cas de fragilisation cutanée concernent seulement 1 % des patients traités par dermocorticoïdes. Ils n'apparaissent qu'à la suite d'un traitement trop intense, c’est-à-dire lorsqu’un dermocorticoïde trop puissant est utilisé, ou bien lors d’une utilisation trop prolongée. Bien souvent, cela correspond justement au moment où le médecin est amené à prescrire un traitement systémique pour permettre le contrôle de la dermatite atopique. En pratique, la première cause d’échec des dermocorticoïdes est la sous-utilisation du produit prescrit, à cause justement de la crainte injustifiée des effets secondaires. Cette corticophobie doit être repérée car elle est à l’origine de nombreux échecs du traitement.
Les inhibiteurs de la calcineurine topiques
Les inhibiteurs de la calcineurine topiques sont des immunomodulateurs locaux, c’est–à-dire des médicaments ayant une action spécifique sur le système immunitaire. Il existe deux médicaments, le pimécrolimus et le tacrolimus, mais un seul est commercialisé en France sous forme de pommade : le tacrolimus.
Le tacrolimus pommade réduit efficacement et rapidement les signes et symptômes de la dermatite atopique.
Le tacrolimus pommade à 0,03% peut être utilisé dans la dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant de plus de deux ans à raison de 2 applications par jour sur toute la surface à traiter, jusqu’à disparition des lésions. Il peut être utilisé en cure courte ou en traitement proactif au long cours (2 applications par semaine). Ce traitement n’est plus remboursé par la sécurité sociale.
Le tacrolimus pommade à 0,1% est indiqué chez l’adulte, mais il est possible de l’utiliser sans danger chez l’enfant et l’adulte. Il est très utile pour traiter les zones dites fragiles comme le visage, les paupières, le cou, les plis et les organes génitaux car il n’y a pas de risque d’atrope cutanée. Il peut être appliqué 1 à 2 fois par jour en cas de poussée et 2 fois par semaine en traitement préventif des poussées.
La prescription du tacrolimus se fait sur ordonnance pour médicaments d’exception et elle est réservée aux dermatologues et aux pédiatres. De nombreuses études menées chez l’enfant et chez l’adulte ont fait la preuve de son efficacité et de sa bonne tolérance y compris en cas de traitement prolongé. Quelques cas de cancers (cancers cutanés, des cellules sanguines ou autres) ont été rapportés lors de la surveillance de ces médicaments. Néanmoins, aucune preuve n'a établi la responsabilité des inhibiteurs de la calcineurine topiques dans la survenue de ces cancers. La présence d’une infection herpétique évolutive constitue une contre-indication transitoire aux inhibiteurs de la calcineurine topiques, qui doivent être interrompus jusqu’à ce que l'infection soit bien contrôlée (au minimum pendant 48 heures).
Les traitements systémiques
Lorsqu’une dermatite atopique d’intensité modérée à sévère est mal contrôlée et/ou responsable d’un retentissement majeur sur la qualité de vie, et ce, malgré un traitement local adapté et bien réalisé, un traitement systémique est alors généralement proposé.
- Les traitements « conventionnels »
- La photothérapie (UVA et/ou UVB)
Elle peut être utile pour passer un cap notamment dans les cas de DA s’améliorant en période estivale. La photothérapie doit être limitée dans le temps pour ne pas exposer le patient à un risque de cancers cutanés à long terme. La photothérapie réalisée chez le dermatologue ne doit pas être confondue avec les cabines de bronzage, qui n’ont pas d’intérêt thérapeutique dans la DA et exposent au risque de cancers cutanés.
- La ciclosporine
Elle est indiquée et remboursée en cas de DA sévère à partir de 16 ans. Sa prescription initiale doit se faire en milieu hospitalier. Elle agit rapidement mais sa durée de prescription est limitée en raison d’une toxicité rénale potentielle. Le risque pour la fonction rénale est cependant limité si la prescription est encadrée par une surveillance régulière du bilan biologique rénale et de la tension artérielle.
- Le méthotrexate
C’est une autre option : même en l’absence de remboursement dans cette indication, il est possible de le prescrire dans la DA car son efficacité été démontrée,qu’il s’agit d’un traitement bien toléré au long cours et pouvant être prescrit par le dermatologue en ville.
- L’ alitrétinoïne
L'alitrétinoïne est un médicament dérivé de la vitamine A, appartenant à la classe des rétinoïdes. Cette molécule est indiquée en seconde intention dans le traitement de l’eczéma chronique sévère des mains ne répondant pas aux dermocorticoïdes puissants chez l’adulte. L'alitretinoïne est administrée par voie orale sous forme de gélules. Elle peut être utile en cas de DA avec une atteinte prédominante des mains. Une contraception est obligatoire chez la femme en âge de procréer, car il existe un risque tératogène comme avec tous les rétinoïdes systémiques.
Les traitements de nouvelle génération :
Plusieurs biomédicaments et petites molécules sont désormais disponibles dans la DA et viennent compléter notre arsenal thérapeutique dans les formes de DA modérées à sévères, résistantes aux traitements topiques. A l’heure de la rédaction de ce chapitre, ces nouveaux traitements sont remboursés en France en cas d’échec, d’échappement, de mauvaise tolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
Ces médicaments ont l’avantage d’avoir une action ciblée sur les mécanismes physiopathologiques qui sont spécifiques de la DA. Leur intérêt est d’être au moins aussi efficaces, voire plus, que les traitements conventionnels, mais aussi et surtout d’être mieux tolérés sur le long terme.
Les biothérapies
- Le dupilumab
Le dupilumab est un anticorps ciblant de manière spécifique le récepteur de deux cytokines, appelées interleukine 4 et 13, qui sont des substances présentes dans le sang et la peau responsables de l’inflammation et des altérations de la barrière cutanée. Ce médicament peut être prescrit par le dermatologue ou l’allergologue, en ville ou à l’hôpital. Les nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge de la dermatite atopique positionnent désormais le dupilumab comme un traitement de première intention alternatif à la ciclosporine et donc dès l'échec des traitements locaux. Cependant, à l’heure actuelle, son remboursement n’est autorisé qu’en cas d’échec, intolérance ou contre-indication de la ciclosporine. Le dupilumab est autorisé chez l’enfant à partir de 6 mois comme traitement de première intention après échec des soins topiques, sans passer par la ciclosporine. Le dupilumab est administré par injection sous-cutanée tous les 15 jours. Son efficacité sur les démangeaisons et les troubles du sommeil est souvent rapide, mais il faut parfois être patient et attendre 4 à 6 mois pour apprécier son plein effet sur les lésions d’eczéma. Sa tolérance est très bonne ; des conjonctivites peuvent parfois survenir sous dupilumab (environ 20 % des patients), mais elles sont le plus souvent d’intensité lègères, sans risque pour la vue et améliorées par les soins locaux comme le tacrolimus appliqué sur les paupières et les collyres prescrits par l’ophtalmologiste. Le dupilumab est également prescrit dans d’autres maladies atopiques comme l’asthme ou la rhinite avec polypes dans les sinus.
- Le tralokinumab et le lebrikizumab
Le tralokinumab et le lebrikizumab sont des anticorps monoclonaux ciblant spécifiquement l’interleukine 13. Le tralokinumab et le lebrikizumab sont administrés par injection sous-cutanée toutes les deux semaines. En cas de réponse complète après 16 semaines de traitement, il est possible de passer à une administration toutes les quatre semaines, selon l'avis du prescripteur.
Ces traitements ont obtenu une autorisation de mise sur le marché à partir de 12 ans et d’un poids corporel ≥ 40 kg, après échec des traitements topiques chez les adolescents et en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance à la ciclosporine chez l’adulte. Les nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge de la DA positionnent ces traitements comme une alternative à la ciclosporine en première intention, après échec des soins locaux, mais à l’heure actuelle le tralokinumab et le lebrikizumab ne sont remboursés qu’en 2e ligne après la ciclosporine. Ces traitements peuvent être prescrits par le dermatologue et l’allergologue à l’hôpital et en ville. Le tralokinumab et le lebrikizumab ont un très bon profil de tolérance. Ils peuvent aussi induite des conjonctivites, comme le dupilumab.
Les inhibiteurs de JAK
- Les inhibiteurs de JAK oraux : baricitinib, upadacitinib, abrocitinib
Trois molécules de cette classe thérapeutique ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en France dans la DA modérée à sévère: le baricitinib, l’abrocitinib et l’upadacitinib. Contrairement aux biothérapies, ces médicaments sont de petites molécules de nature chimique, qui ont la particularité d’être administrées par voie orale. Leur action consiste à bloquer la transmission des signaux inflammatoires provoqués par la fixation des cytokines (comme l’interleukine 4 et 13, mais aussi d’autres cytokines) sur leurs récepteurs spécifiques à la surface des cellules.
Les inhibiteurs de JAK ont une action particulièrement rapide sur les démangeaisons et améliorent donc rapidement la qualité de vie des patients.
Les nouvelles recommandations françaises sur la prise en charge de la DA positionnent également les inhibiteurs de JAK comme une alternative à la ciclosporine en première intention, après échec des soins locaux, mais à l’heure actuelle les inhibiteurs de JAK sont remboursés en France chez les adultes après échec, contre-indication ou intolérance à la ciclosporine. L’upadacitinib et l’abrocitinib sont autorisés et remboursés à partir de 12 ans, après échec des soins locaux. La prescription initiale des inhibiteurs de JAK doit se faire par un médecin exerçant à l’hôpital.
Chez certains patients présentant un risque accru d'effets indésirables (âge supérieur à 65 ans, antécédents ou facteurs de risque de maladies cardiovasculaires ou thromboemboliques, tabagisme actif ou ancien, antécédents ou facteurs de risque de tumeurs malignes), les inhibiteurs de JAK doivent être utilisés uniquement en l'absence d'alternatives thérapeutiques appropriées, et à doses réduites, conformément aux recommandations de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).
- Inhibiteur de JAK topique : delgocitinib
Le delgocitinib est un autre inhibiteur de JAK prescrit par voie topique (crème). Il est indiqué pour le traitement de l'eczéma chronique des mains modéré à sévère chez les adultes qui ne peuvent pas utiliser de dermocorticoïdes ou lorsque ces derniers ne sont pas suffisamment efficaces. Le delgocitinib peut aussi réduire l'inflammation et les symptômes associés à la dermatite atopique, notamment en cas d’atteinte des mains. Le médicament a obtenu une autorisation de mise sur le marché en Europe en juillet 2024, et il devrait être disponible en France courant 2025.
Le GREAT, Groupe de Recherche sur l'Eczéma ATopique de la SFD (Société Française de Dermatologie) a publié des fiches infos patient en PDF que vous pouvez télécharger pour le dupilumab, le baricitinib, le tralokinumab, l’abrocitinib, l’upadacitinib, et la ciclosporine : 2025.
La dermatite atopique pendant la grossesse et l’allaitement.
L'impact de la grossesse sur la DA est imprévisible. Certaines patientes peuvent observer une amélioration de leur DA, et d’autres une aggravation, nécessitant une prise en charge adaptée et un ajustement des traitements si nécessaire.
Chez les patientes enceintes atteintes de DA, il ne semble pas y avoir de risque accru d'hypertension artérielle ni de naissance prématurée. De plus, aucune donnée n'indique de risque pour le fœtus, même en cas de poussée au niveau abdominal.
Les traitements possibles pendant la grossesse incluent les émollients, les dermocorticoïdes d'activité modérée ou forte, et les inhibiteurs de calcineurine topiques, en particulier sur les zones à risque d'atrophie cutanée et de vergetures, comme les seins et l'abdomen. La photothérapie (UVB à spectre étroit) peut être envisagée si nécessaire, ainsi que la ciclosporine, en deuxième ligne. Les biothérapies ne sont pas prescrites en raison du manque de données suffisantes chez la femme enceinte mais leur bon profil de tolérance et les données de la littérature rassurantes peuvent faire discuter au cas par cas leur prescription chez la femme enceinte si nécessaire.
Le méthotrexate et les inhibiteurs de JAK sont contre-indiqués pendant la conception, la grossesse et l'allaitement.
Les essais cliniques
De nombreuses autres molécules (biothérapies ciblant d’autres cytokines, autres petites molécules que les inhibiteurs de JAK …) sont en cours de développement dans la DA de l’adulte, de l’adolescent et de l’enfant. L’accès à ces traitements qui ne sont pas encore sur le marché se fait grâce à des essais cliniques, que votre dermatologue peut être amené à vous proposer.
Les autres approches thérapeutiques
Un intérêt limité des antihistaminiques
Les médicaments antihistaminiques, indiqués dans certaines maladies allergiques, n’ont qu’un intérêt très limité dans la dermatite atopique, car ce n’est pas l’histamine qui est principalement responsable des démangeaisons. Ils ne doivent donc pas remplacer les dermocorticoïdes. Ils peuvent être utiles en cas de maladie atopique associée comme la rhinite allergique.
La désensibilisation cutanée vis-à-vis des allergènes environnementaux
Elle a peu d’intérêt dans la DA, dans la mesure où la présence d’une sensibilisation vis-à-vis d’un allergène comme par exemple les acariens a peu d’impact sur la peau, contrairement à ce qui est observé dans la rhinite allergique ou l’asthme.
Les cures thermales
Leur intérêt dans la DA n’est pas formellement démontré, même si certains patients peuvent en tirer un bénéfice réel. Elles ne doivent pas se substituer aux traitements locaux ou systémiques.
La prise en charge psychologique
Elle ne doit pas être oubliée en cas de retentissement important sur la qualité de vie. Des techniques telles que la sophrologie ou l’hypnose peuvent être utiles notamment pour aider à contrôler les démangeaisons au quotidien.
Une place essentielle pour l’éducation thérapeutique
Il est souvent difficile pour les patients et les parents ou l’entourage de comprendre la maladie, d’accepter son caractère chronique et de bien utiliser les traitements en particulier les dermocorticoïdes. C’est là que l’éducation thérapeutique prend toute sa place. Elle peut se faire au cabinet du médecin traitant et du dermatologue et/ou dans des structures spécialisées, souvent en milieu hospitalier avec une équipe pluridisciplinaire (dermatologue, pédiatre, allergologue, psychologue, infirmière, pharmacien…).
L’objectif est d’accompagner le patient et/ou l’entourage en les aidant à acquérir les compétences nécessaires pour gagner en autonomie dans la gestion de la maladie.
Les sessions d’éducation thérapeutiques permettent de rencontrer d’autres patients, d’être acteur de sa santé, de mieux connaître sa maladie, d’échanger avec ses proches, et de bâtir de nouveaux projets. Pour en bénéficier, le patient peut en faire la demande auprès du médecin qui le suit pour sa maladie et au besoin, auprès de tout autre professionnel de santé.
Le patient sera alors orienté vers le programme le plus adapté à ses besoins.
La carte des centres d’éducation thérapeutique en dermatologie est disponible sur le site internet de la Société Française de Dermatologie ici.
