Qu’est-ce que c’est ?
Plusieurs dénominations, une même maladie
Autrefois appelée eczéma constitutionnel, cette maladie est maintenant appelée dermatite atopique ou eczéma atopique.
Epidémiologie
Fréquence et répartition
Environ 10 à 15% des enfants et 4% des adultes sont concernés par la DA en Europe. La fréquence des maladies atopiques a fortement augmenté au cours des dernières décennies dans les pays industrialisés ou à niveau socio-économique élevé, avant de se stabiliser. Cette tendance est à présent observée dans des pays en voie de développement.
En effet, des changements profonds de mode de vie ont un impact important sur le fonctionnement de notre système immunitaire. Le rôle de la pollution environnementale dans le développement et l’aggravation des maladies atopiques a surtout été montré dans l’asthme, mais plusieurs études plaident en faveur de l’implication de la pollution urbaine et domestique (en particulier le tabac) dans la DA.
Une maladie chronique pouvant toucher l’enfant et l’adulte
La dermatite atopique débute presque toujours chez le nourrisson ou l’enfant en bas âge. Elle commence généralement vers trois mois, mais parfois dès les premières semaines de la vie. La DA évolue en alternant poussées et phases de rémission. Elle peut durer de plusieurs mois à plusieurs années. L’évolution est le souvent favorable, la majorité des DA s’améliorant puis disparaissant au cours de l’enfance. 20% des DA de l’enfant persistent après l’âge de 8 ans, et 5 % après 20 ans. L’évolution prolongée concerne surtout les DA sévères. Ce n’est en tout cas pas parce qu’elles ont été plus ou moins bien traitées qu’elles persistent à l’adolescence ou à l’âge adulte. La DA peut parfois aussi débuter à l’âge adulte.
Les aspects cliniques de DA
Les lésions cutanées de la DA peuvent prendre plusieurs aspects qui vont coexister du fait de l’évolution de la maladie alternant poussées et rémissions.
- Les poussées d’eczéma
Les poussées commencent le plus souvent par une simple rougeur de la peau qui démange. La démangeaison est parfois difficile à reconnaître chez le tout petit enfant, mais elle est souvent à l’origine de troubles du sommeil. L’apparition de petites surélévations nombreuses et palpables, responsables d’une rugosité de la peau, complète le tableau d’eczéma. Une phase suintante peut faire suite à cette rougeur. Les surélévations se transforment en vésicules, toutes petites bulles de liquide qui se voient à peine, puis se rompent et libèrent un liquide translucide à la surface de la peau : c’est le suintement.
Une phase croûteuse survient ensuite au cours de laquelle des croûtes se forment sur les vésicules qui se sont rompues lors de la phase suintante.
- Lorsque la DA perdure
D’autres lésions peuvent être présentes y compris en dehors des poussées : une lichénification qui correspond à une peau épaissie, quadrillée en surface et souvent pigmentée, des lésions de prurigo liées au grattage intense (ce sont des lésions épaisses, arrondies, profondément «ancrées» dans la peau).
La localisation des lésions est caractéristique de la DA et elle dépend de l’âge.
Chez le nourrisson
Chez le nourrisson, l’atteinte concerne essentiellement le visage. Ce sont les parties bombées du visage qui sont touchées : le front, les joues, le menton, en épargnant le centre du visage et le nez en particulier. La face externe des bras et les cuisses sont fréquemment touchées. Parfois, certains nourrissons ont une atteinte plus diffuse qui concerne la quasi-totalité de la surface corporelle.
Chez l’enfant plus grand
Chez l’enfant plus grand, les lésions se localisent préférentiellement au niveau du cou, des plis du coude, des poignets et de l’arrière des genoux.
Chez l’adulte
Chez l’adulte, si la dermatite atopique persiste, l’atteinte peut être généralisée avec souvent un renforcement dans les plis des coudes et des genoux. Mais ce sont souvent le cou et le visage seuls ou de façon prédominante qui sont touchés par l’eczéma. Une atteinte des mains est également fréquente et parfois aggravée par l’activité professionnelle.
Les autres manifestations atopiques
Le terme ‘atopie’ regroupe sous un même vocable différentes maladies chroniques : la dermatite atopique, l’asthme, les rhino-conjonctivites saisonnières (« rhume des foins ») et les allergies alimentaires. Au cours de sa vie, un individu peut faire une ou plusieurs de ces manifestations, simultanément ou à des âges différents de la vie (c’est ce qu’on appelle la marche atopique). Ainsi, chez l’enfant, d’autres manifestations atopiques peuvent s’associer à la DA ou apparaître au cours de sa vie : allergie alimentaire, souvent dès le plus jeune âge, asthme (un patient sur 4 ou 5 aura de l’asthme plus tard), rhinite et/ou conjonctivites allergiques souvent autour de l’adolescence. La DA n’est toutefois pas synonyme d’allergie. Avoir une DA prédispose à fabriquer des anticorps contre des protéines de l’environnement (aliments, poussières, pollens etc …) mais la présence dans le sang de ces anticorps ne se traduit pas forcément par des symptômes d’allergie cutanée ou respiratoire. La présence d’un eczéma dans la dermatite atopique n’est pas un signe d’allergie dans la plupart des cas.
Les complications infectieuses cutanées
Les lésions de grattage de l’eczéma atopique peuvent se compliquer d’une infection bactérienne, le plus souvent causée par le staphylocoque doré, un germe qui vit habituellement sur la peau. Cette infection n’est pas systématique même si la peau de l’atopique est souvent colonisée par ce microbe. C’est en cas de lésions pustuleuses et de croûtes jaunâtres qu’on doit évoquer cette complication.
L’infection peut aussi être virale en particulier par le virus de l’herpès. Ce virus, très fréquent dans l’environnement familial, à la crèche ou à l’école, peut infecter les lésions d’eczéma. Cette infection est parfois grave. Une modification rapide de l’aspect des lésions avec des douleurs, de la fièvre, une altération de l’état général nécessite un traitement en urgence. La gravité potentielle de ces infections cutanées herpétiques justifie les conseils d’éviction du contact avec un proche ayant un « bouton de fièvre » (manifestation habituelle de l’herpès). Il faut par exemple éviter d’embrasser un enfant atteint de dermatite atopique en cas de lésions autour de la bouche jusqu’à guérison complète de celles-ci.
Les autres complications
L’eczéma de contact : il faut l’évoquer devant une localisation inhabituelle et/ou une persistance, voire une aggravation de l’eczéma malgré un traitement bien conduit.
Un retard de croissance peut être lié à une DA sévère ou à un régime alimentaire trop sévère (et souvent injustifié). Ces retards de croissance se corrigent quand la maladie est traitée efficacement.
Des localisations typiques
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Manifestations atopiques en fonction de l’âge
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Les causes
Elles sont multiples et complexes.
Les grandes causes de la DA sont le terrain génétique prédisposant, les altérations de la fonction de barrière de la peau, l’hyper-réactivité du système immunitaire et certains facteurs de l’environnement qui favorisent l’apparition des poussées.
Un terrain prédisposant : le terrain atopique
Si l’un des parents est atopique, le risque pour les enfants de l’être également est augmenté. 50% à 70% des patients souffrant de dermatite atopique ont un parent du premier degré (père, mère, frère, sœur) qui en est ou en a été lui-même atteint. Ce risque est encore supérieur si les deux parents le sont. Il existe donc indiscutablement une composante génétique dans cette affection qui se traduit par une transmission familiale.
L’atopie est la résultante d’anomalies transmises génétiquement qui vont contribuer aux anomalies de la fonction barrière cutanée et l’hyper-réactivité du système immunitaire.
Il faut cependant garder à l’esprit que le fait d’avoir une dermatite atopique n’implique pas nécessairement que ses enfants en développeront une également, ni qu’ils seront atteints d’une autre maladie atopique, comme l’asthme par exemple.
Une barrière cutanée anormale
Les altérations de la barrière cutanée expliquent la sécheresse de la peau atopique et sa perméabilité anormale aux irritants et aux allergènes présents dans l’environnement. Ces altérations sont liées à un déficit en graisses (lipides) dans les couches superficielles de la peau, et par des anomalies de certaines protéines indispensables à la fonction barrière de la peau comme la filaggrine. Cette protéine permet à la couche cornée de s’organiser sous forme d’un filet ou d’un réseau très serré de filaments de kératine permettant ainsi la cohésion et l’imperméabilité de l’épiderme ce qui n’est pas le cas chez l’atopique. Le gène qui produit la filaggrine est anormal (on dit qu’il est muté) chez certains patients atteints de DA, mais on peut avoir une mutation du gène sans développer une DA, et à l’inverse, avoir une DA avec un gène de la filaggrine normal. La production de substances inflammatoires (appelées cytokines) lors des poussées d’eczéma peut entraîner une diminution de la quantité de filaggrine, indépendamment de toute mutation génétique.
Une hyper-réactivité immunitaire
Les patients atopiques ont un système de défense immunitaire très réactif. Ici encore, chez certains patients, des gènes produisant des protéines impliquées dans la réponse immunitaires prédisposent le patient et des membres de sa famille à développer des maladies atopiques.
Les allergènes de l’environnement (pollens, poussières, savons irritants…), normalement bien tolérés, vont alors pouvoir « pénétrer » plus profondément dans l’épiderme à cause des altérations de la barrière cutanées sus-citées et venir stimuler le système de défense immunitaire (en particulier les lymphocytes). Ce système très réactif va réagir de façon excessive à ce qu’il considère comme une agression et entraîner une production de messagers de l’inflammation (notamment des cytokines), ce qui va conduire aux signes cliniques de l’eczéma : démangeaisons, rougeur et suintement.
Des facteurs environnementaux aggravants
Les poussées de dermatite atopique peuvent ainsi être déclenchées par des facteurs environnementaux aggravant les altérations de la barrière cutanée et activant la réponse immunitaire : les irritants comme le savon, les détergents, les polluants, le tabac, les tissus rêches, certains aliments, la chaleur et la sueur. La sécheresse de l’air ambiant peut engendrer des démangeaisons et une poussée d’eczéma. Il est donc important d’éviter tout ce qui peut agresser la peau et d’éliminer ces substances de l’environnement ou au moins en contrôler les effets.
Mécanismes physiopathologiques de la dermite atopique
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Quels examens pour la dermatite atopique ?
Un diagnostic simple
Le diagnostic de DA est avant tout clinique. Il se base sur l’âge de survenue, le prurit, la sécheresse de la peau, l’aspect et la localisation des lésions ainsi que la notion de terrain atopique personnel et/ou familial. Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires au diagnostic, ni à la prise en charge efficace de la maladie. De même, le suivi est essentiellement clinique. Aucun examen complémentaire ne permet d’annoncer à l’avance la disparition ou l’espacement des poussées.
Le bilan allergologique
Le bilan allergologique n’est pas systématique et doit être réservé à des cas particuliers
- Le bilan allergologique n’est utile que dans certains cas restreints et en particulier chez l’enfant lorsque l’état cutané ne s’améliore pas malgré un traitement adapté et correctement suivi.
- Ces tests peuvent également être utiles si un enfant présente des signes évocateurs d’une allergie alimentaire. Dans ce cas, il ne s’agit pas de symptômes d’eczéma, mais de manifestations spécifiques telles qu’une urticaire, un œdème localisé notamment péri-buccal, des troubles digestifs ou un retard de croissance. Ils peuvent aussi être indiqués en cas de suspicion d’allergie respiratoire.
Les trois types de tests allergologiques
Leur pertinence doit toujours être évaluée en fonction de l’anamnèse et de la clinique.
- Les tests cutanés
Les tests cutanés appelés « pricks tests »: les allergènes testés, choisis en fonction de l’histoire de la maladie, de l’âge du patient, de son environnement et de ses habitudes alimentaires, sont déposés sous forme de gouttes sur la peau de l’avant-bras ou du dos. Une petite pointe fait une effraction superficielle et indolore de la peau pour mettre l’allergène au contact des cellules de défense de la peau. La réaction éventuelle, qui se manifeste par une papule, est comparée à un témoin négatif et positif. La lecture se fait 20 minutes plus tard. Le test est considéré négatif s’il n’y a ni papule, ni rougeur de la peau. Il est positif si une papule apparaît. Celle-ci est mesurée et comparée au témoin positif. Ces tests sont souvent suffisants pour affirmer la sensibilisation à un allergène, mais leur négativité ne permet pas pour autant d’exclure toute allergie.
- Le dosage sanguin de certaines immunoglobulines
Le dosage dans le sang de certaines immunoglobulines impliquées dans les mécanismes allergiques appelées IgE spécifiques. Ce dosage seul n’est pas suffisant pour affirmer la présence d’une allergie, mais il confirme habituellement les résultats des prick-tests.
- Le test de provocation orale
Le test de provocation orale ou TPO permet de prouver la responsabilité d’un aliment en le faisant ingérer au patient. Ce test est réalisé en milieu médical pour intervenir rapidement en cas de manifestation allergique aiguë dont la prise en charge doit être rapide.
Surveiller le poids et la taille
Chez le nourrisson atteint de DA, la surveillance des courbes de croissance est indispensable. Son ralentissement peut témoigner de la présence d’une allergie alimentaire associée, du retentissement de la dermatite sur la santé de l’enfant (sommeil altéré par le grattage) et sa qualité de vie, et donc témoigner de la sévérité de cette maladie.
Eczéma de contact
Un eczéma de contact à une substance chimique particulière (parfum, antiseptique, métal comme le nickel, conservateurs des cosmétiques …) peut parfois aggraver ou entretenir un eczéma atopique. Les tests de contact dits « épicutanés » ou « patch tests » sont réalisés chaque fois qu’une sensibilisation de contact est suspectée.
