III. La cause de la syphilis
Une maladie infectieuse due à une bactérie
La syphilis est une infection sexuellement transmissible due à une bactérie appelée Treponema pallidum, qui appartient à la grande famille des tréponèmes, responsables des tréponématoses.
La contamination se fait au contact du chancre de la syphilis primaire, pendant un rapport sexuel non protégé oral ou génital, ou à celui des syphilides érosives qui sont les lésions de la peau ou des muqueuses présentes lors de la syphilis secondaire.
La période d'incubation est variable, de l'ordre de 3 semaines à 1 mois. Les tréponèmes diffusent très rapidement dans tout l'organisme et il n'est pas rare d'en trouver dans le liquide céphalo-rachidien dès la phase précoce de la maladie, alors même qu'il n'existe aucun signe neurologique.
On considère que le risque de contagion est maximal pendant la première année d'évolution de la maladie car les tréponèmes sont alors présents à la surface des lésions de la peau et surtout des muqueuses.
Il peut exister également une transmission materno-fœtale pendant la grossesse et de très exceptionnels cas de transmission transfusionnelle.
IV. Quels examens pour la syphilis ?
Des examens peu spécifiques
Il n’existe pas d’examen unique permettant à lui seul d’affirmer ou d’exclure une syphilis. Le diagnostic repose sur la confrontation de l’examen clinique et des examens biologiques, le plus souvent par la sérologie.
La visualisation directe du tréponème est aujourd’hui exceptionnelle et réservée à des centres spécialisés.
Le traitement étant simple et efficace, il peut être instauré en cas de forte suspicion clinique, sans attendre les résultats définitifs.
Le diagnostic clinique, c’est-à-dire l’examen des lésions par le médecin, peut être difficile. Le chancre syphilitique est souvent transitoire, indolore, et le patient ne consulte pas toujours à ce stade.
C’est pourtant au stade primaire que le tréponème est le plus facilement détectable, par un prélèvement réalisé au niveau de l’ulcération.
La mise en évidence du tréponème par un prélèvement
L'étalement sur lame du prélèvement génital permet de voir avec un microscope spécial dit « à fond noir » les tréponèmes. Il s'agit d'un examen réalisé par des centres très spécialisés. C'est un examen long à faire et non spécifique, c'est-à-dire qu'on ne peut pas dire s'il s'agit d'un Treponema pallidum responsable de la syphilis ou d'un autre type de tréponème.
Les sérologies
Le diagnostic sérologique se fait par une prise de sang. On recherche dans le sang les anticorps signant la présence de tréponèmes dans l'organisme.
Le diagnostic repose habituellement sur l’association de deux types de tests sérologiques, réalisés lors de la même prise de sang :
- Un test tréponémique (TPHA, ELISA, CMIA…), qui témoigne d’un contact avec un tréponème et qui peut rester positif à vie, y compris en cas de syphilis ancienne ou après un traitement efficace.
- Un test non tréponémique (VDRL ou RPR), qui permet d’évaluer l’activité de la maladie et d’assurer le suivi. Après traitement efficace, son taux diminue progressivement.
La sérologie peut être négative en tout début d’infection. Il faut donc parfois refaire une prise de sang, après un délai de quelques jours, si la première sérologie est négative. Il peut exister aussi d'authentiques chancres syphilitiques avec des sérologies négatives.
Il est nécessaire de réaliser à la fois un test qualitatif et un test quantitatif : on vérifie d’abord si la sérologie est positive ou négative, puis, en cas de positivité, on dose le taux d’anticorps.
Ces résultats servent de valeur de référence, en particulier pour le VDRL, car l’efficacité du traitement est évaluée sur la diminution progressive de son taux au cours du suivi.
Les contrôles sérologiques doivent être réalisés dans le même laboratoire, car les techniques utilisées peuvent varier d’un centre à l’autre, rendant les comparaisons difficiles.
Le dépistage sérologique est obligatoire chez la femme enceinte au cours du premier trimestre de la grossesse et en cas de don du sang.
Il est recommandé de le réaliser régulièrement chez les personnes à risque, notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes ayant des rapports avec plusieurs partenaires sur l’année.
Il sera aussi proposé après un rapport sexuel non protégé, de diagnostic d’une autre IST ou de contact avec une personne atteinte de syphilis.
Ces sérologies ne sont pas strictement spécifiques de la syphilis, car elles peuvent être positives dans d’autres tréponématoses (autres infections dues au tréponème comme le pian ou le béjel), encore présentes dans certaines régions du monde. Le contexte clinique et épidémiologique est donc essentiel pour interpréter les résultats.
La biopsie cutanée
La biopsie cutanée avec des marqueurs spécifiques pour les tréponèmes n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique, notamment lorsque les lésions sont atypiques ou persistantes.
Autres examens
La réalisation d’examens complémentaires (prise de sang, imagerie, examen ophtalmologique etc.) dépend des symptômes présentés par le patient.
Une ponction lombaire est notamment indiquée en cas de suspicion de neurosyphilis ou d’atteinte oculaire.
Penser à dépister d'autres infections sexuellement transmissibles
Le diagnostic de syphilis doit toujours faire rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles associées, en particulier le VIH, l’hépatite B, l’hépatite C et les infections à Chlamydia ou gonocoque.
Un bilan d’IST complet est recommandé, avec des examens sanguins et, si besoin, des prélèvements génitaux ou urinaires.
