Tout savoir sur les mélanomes

Qu’est-ce que c’est ? 

Comprendre les mélanomes 

Une tumeur des cellules pigmentaires 

Les grains de beauté, ou naevus, sont des amas de mélanocytes, les cellules de la peau qui produisent la mélanine, le pigment responsable de sa couleur. Le mélanome est un cancer de la peau qui se développe à partir de ces mélanocytes. Le nombre de mélanocytes est similaire chez toutes les personnes, quelle que soit la couleur de peau. En revanche, la quantité et la nature de la mélanine produite varient, ce qui influence la couleur de la peau, mais aussi sa sensibilité au soleil. 

La mélanine qu’ils produisent agit comme une protection naturelle : elle se place comme une « ombrelle » au-dessus du noyau des cellules pour protéger leur ADN des effets nocifs des rayons ultraviolets (UV). Cependant, chez les personnes rousses, le type de mélanine produit ne protège pas efficacement contre les UV et favorise au contraire la formation de radicaux libres, des molécules instables qui endommagent les cellules lors d’une exposition au soleil. L'histoire naturelle et l'augmentation de fréquence du mélanome sont intimement liées à l'exposition solaire.  

Une fréquence en forte augmentation 

Dans les pays occidentaux, la fréquence des mélanomes a doublé tous les dix ans depuis 50 ans. Cette forte augmentation a conduit à la mise en place de nombreuses campagnes de prévention concernant les risques de l'exposition solaire dans la plupart des pays. Actuellement, environ 15 personnes sur 100 000 sont diagnostiquées chaque année, ce qui représente plus de 15 000 nouveaux cas par an en France. Bien que l’âge moyen au moment du diagnostic soit de 60 ans, le mélanome peut toucher des personnes de tout âge. C’est d’ailleurs le cancer le plus fréquent chez les adultes jeunes, entre 25 et 50 ans, dans les pays occidentaux. Cependant, il reste très rare avant l’âge de 15 ans. 

Les facteurs de risque de mélanome : le soleil au cœur des facteurs de risque 

La pigmentation de la peau et la réaction à l'ensoleillement constituent deux facteurs de risque importants et clairement établis dans la survenue d'un mélanome. Plus la peau est claire et a une tendance à développer des coups de soleil sans bronzer, ou très peu, plus le risque est important. La relation entre exposition solaire et risque de mélanome est complexe, mais globalement, les expositions intermittentes et intenses sont celles qui ont l'effet le plus nocif sur la peau, en particulier si ces expositions solaires surviennent pendant l’enfance (coups de soleil durant l’enfance). L’exposition aux ultraviolets artificiels (comme les cabines de bronzage) contribue également à augmenter le risque de mélanome. 

Le nombre de grains de beauté est aussi un facteur déterminant dans le risque de mélanome. Il dépend d'une part de l'exposition solaire et d'autre part de caractéristiques génétiques qui déterminent la capacité des mélanocytes à se multiplier. Si certains mélanomes se développent à partir d'un grain de beauté préexistant, dans plus de 70 % des cas, ils se développent « de novo », c’est-à-dire sans grain de beauté préexistant. Les personnes ayant ou ayant eu des membres de leur famille atteints de mélanome présentent un risque plus élevé. On estime que 10 % des mélanomes sont familiaux.  

Enfin, l’immunodépression est aussi un facteur de risque de survenue d’un mélanome. 

Une tumeur potentiellement agressive 

Le mélanome est une tumeur potentiellement agressive, surtout lorsqu’elle est diagnostiquée à un stade tardif, et qui peut donner lieu à des métastases mettant en jeu le pronostic vital. Les métastases sont des cellules cancéreuses qui quittent la tumeur principale et migrent vers d’autres parties du corps. En 2023, en France métropolitaine, 17 922 nouveaux cas de mélanome cutané ont été recensés, et 1 920 décès ont été liés à ce cancer.  

Le mélanome demeure ainsi un problème majeur de santé publique. 

Reconnaître un mélanome 

Si un mélanome peut être suspecté par le médecin en fonction de son aspect, le diagnostic de certitude repose sur l'examen microscopique d'un prélèvement portant sur l'ensemble de la lésion. C’est ce qu’on appelle l’examen anatomopathologique, réalisé sur la pièce opératoire après retrait de la lésion. Cet examen permet également d’évaluer le degré d’infiltration en profondeur, également connu sous le nom d’épaisseur du mélanome ou indice de Breslow, qui est l’un des critères pronostiques les plus importants.  

Le mélanome est généralement un cancer cutané visible, que l’on repère grâce à sa morphologie et son aspect extérieur. Pour faciliter l’identification clinique des mélanomes, les dermatologues ont élaboré une règle d’évaluation, la règle dite "ABCDE", qui aide à évoquer la possibilité d’un mélanome, même pour le patient éduqué à l’auto-dépistage. 

Mélanome, règle ABCDE 

Le mélanome présente en général les critères suivants : 

• A pour Asymétrie : le mélanome est souvent asymétrique.
• B pour Bords irréguliers : les bords sont souvent encochés, polycycliques.
• C pour Couleur inhomogène : plusieurs couleurs sont présentes, allant du brun clair au noir foncé.
• D pour Diamètre : le diamètre est généralement supérieur à 6 mm.
• E pour Évolution : lorsqu’on observe un changement évident de la lésion au fil des mois. 

Aucun critère à lui seul n'est suffisant pour affirmer qu’il s’agit d’un mélanome, mais le critère ayant la valeur prédictive la plus forte est le E pour évolutivité. 

Certains patients ont de nombreux grains de beauté dits atypiques, qui répondent à plusieurs critères de la règle ABCDE. Chez ces patients, un autre signe peut être utilisé : celui du « vilain petit canard », c'est-à-dire une lésion pigmentée qui apparaît très différente des autres et qu’il faudra analyser en priorité. 

Quatre grands types de mélanomes 

On distingue classiquement quatre types de mélanomes : 

1. Le mélanome superficiel extensif se présente comme une tache ou un grain de beauté qui s’étend, adopte une forme irrégulière et présente une couleur inhomogène (noir, marron, rouge ou dépigmentée). Cette lésion, souvent plate et non palpable au début, peut voir apparaître progressivement un petit relief. Les mélanomes de ce type représentent la majorité des cas (70 à 80 %).
2. Le mélanome nodulaire se manifeste d’emblée sous forme d’un relief. Il peut être de couleur noire, mais aussi parfois dépourvu de pigmentation. De consistance ferme, il peut s’ulcérer, se couvrir d’une croûte, suinter ou saigner. Ces mélanomes ont en général une croissance rapide (en quelques semaines), avec une extension verticale en profondeur. Les critères ABCDE sont souvent inadaptés à ce type de mélanome, à l’exception du « E » (évolution). Ils représentent 5 à 20 % des cas.
3. Le mélanome de Dubreuilh se présente sous la forme d’une tache pigmentée inhomogène, allant du marron foncé au noir, ressemblant à une tache de vieillesse. Il s’étend très lentement, sur plusieurs années voire plusieurs décennies, principalement sur les zones exposées au soleil (notamment le visage) chez les personnes âgées, et passe souvent inaperçu. Il représente environ 10 % des mélanomes.
4. Le mélanome acro-lentigineux touche les extrémités : les paumes, les plantes des pieds (sous forme de tache brune ou noire, parfois dépigmentée et aux contours irréguliers), ou les ongles (sous forme d’une bande noire irrégulière et acquise). Il apparaît sur des zones non exposées au soleil, lequel ne joue donc pas de rôle dans son apparition. Ce type de mélanome est le plus fréquemment observé chez les personnes à peau foncée ou d’origine asiatique, bien qu’il puisse également survenir chez les personnes à peau claire. Le diagnostic est souvent tardif, en raison d’une méconnaissance de cette forme de mélanome ou parce que la lésion est plus difficile à visualiser du fait de sa localisation lorsqu’il se localise sur la plante des pieds. 

D’autres localisations de mélanome existent, telles que les mélanomes muqueux (par exemple au niveau des muqueuses digestives ou génitales) ou oculaires (comme le mélanome uvéal), mais ces formes sont plus rares. 

Quels examens ? 

La première étape consiste en un examen visuel complet de l'ensemble de la peau, du cuir chevelu et des muqueuses, afin de rechercher d'autres lésions suspectes. Elle inclut également la palpation des aires ganglionnaires pour détecter la présence de ganglions palpables. 

Pour aider au diagnostic des lésions pigmentées suspectes, des techniques d’imagerie cutanée, comme la dermoscopie et la microscopie confocale, apportent une aide précieuse avant le retrait chirurgical de la lésion (l’exérèse). 

• La dermoscopie est une méthode non invasive qui utilise un appareil appelé dermatoscope pour examiner la peau en grossissant la lésion et en éliminant les reflets de surface. Elle permet de visualiser des structures invisibles à l’œil nu, comme les motifs pigmentaires ou les vaisseaux sanguins, et améliore ainsi la distinction entre lésions bénignes et suspectes.
• La microscopie confocale est une technique plus avancée qui permet d’observer la peau avec une résolution quasi microscopique, jusqu’aux couches profondes de l’épiderme, sans avoir besoin de retirer chirurgicalement la lésion. Elle est particulièrement utile pour les zones sensibles (visage, muqueuses) ou dans les cas où une biopsie est difficile, en fournissant des images proches de celles de l’histologie classique. 

L’exérèse complète de la lésion suspecte permet une analyse au microscope (anatomopathologie) pour confirmer le diagnostic. Cette analyse permet de déterminer différents facteurs clés afin d’établir le stade du mélanome et de guider la prise en charge thérapeutique. Parmi ces facteurs, on retrouve l'épaisseur du mélanome (indice de Breslow), la présence d’une ulcération et de mitoses. 

En fonction de l'examen clinique (présence ou non de ganglions palpables) et du stade du mélanome, d'autres examens pourront être demandés, tels que l'échographie des aires ganglionnaires de drainage, le scanner thoraco-abdomino-pelvien, le TEP scan, l'imagerie cérébrale, etc. 

Les stades du mélanome 

Critères permettant de définir le stade du mélanome 

Indice de Breslow 

L'indice de Breslow mesure l'épaisseur du mélanome, c’est-à-dire la distance entre la surface de la peau et la couche la plus profonde de la tumeur. Plus cet indice est élevé, plus le mélanome est considéré comme grave et à risque de se propager. L’indice de Breslow est un des principaux facteurs utilisés pour définir le stade du mélanome. 

Indice de Clark 

Bien que l'indice de Clark ne soit plus utilisé pour définir les stades du mélanome dans les classifications récentes, il peut encore être précisé lors de l’analyse histologique. Cet indice évalue la profondeur de l'invasion tumorale dans les différentes couches de la peau (de l’épiderme jusqu’au derme profond).  

Présence d'ulcération 

Le terme ulcération signifie que l’épiderme (la couche la plus externe de la peau), qui recouvre la tumeur primaire n’est plus uniforme, quand elle est observée au microscope. Une ulcération n’est pas visible à l’œil nu. Les tumeurs ulcérées présentent un risque plus élevé d’être métastasiques que les tumeurs non ulcérées. 

Présence de mitoses 

C’est le nombre de cellules cancéreuses visibles en train de se diviser au sein de la lésion retirée chirurgicalement, lorsqu’elle est examinée au microscope. Dans le cadre du mélanome, un nombre élevé de mitoses dans la lésion suggère un pronostic moins favorable, car le mélanome à plus de risque de se propager. 

Micrométastases ganglionnaires 

Les micrométastases ganglionnaires font référence à de petites métastases détectées au microscope dans les ganglions lymphatiques. Elles ne sont pas visibles à l'examen clinique, mais leur présence est un signe que le cancer a commencé à se propager au-delà de la lésion primaire, ce qui affecte le stade du mélanome et influence le traitement à suivre. 

Macrométastases ganglionnaires 

Les macrométastases ganglionnaires sont des métastases suffisamment grandes pour être détectées à l'examen clinique (ganglions palpables), à l'échographie, ou parfois visibles à l'œil nu par le chirurgien. Leur présence signifie que le mélanome s’est propagé de manière plus significative dans les ganglions lymphatiques. Cette propagation influence directement le stade du mélanome. 

Présence de métastases en transit 

Les métastases en transit sont des métastases qui se trouvent entre la tumeur primaire et les ganglions lymphatiques, à une distance de plus de 2 cm de la tumeur d'origine. Elles ne sont pas encore dans les ganglions lymphatiques, mais leur présence dans cette zone de transit est un signe que le cancer pourrait se propager davantage. 

Présence de métastases à distance 

Les métastases à distance désignent la propagation du mélanome à d'autres organes du corps, loin du site de la tumeur initiale. Cela peut inclure des métastases dans les poumons, le foie, les os, ou d'autres tissus. La présence de métastases à distance signifie que le mélanome est à un stade avancé (stade IV). 

D’autres facteurs peuvent être évalués, car ils peuvent influencer la prise en charge thérapeutique : 

Détection de mutation du gène BRAF 

La mutation du gène BRAF est retrouvée dans environ 50 % des mélanomes. La mutation la plus fréquente est la V600E, dans laquelle un changement spécifique de base génétique conduit à la substitution d’un acide aminé (la valine remplaçant le glutamate en position 600). Cette mutation conduit à une activation constitutive de la voie des MAP kinases (ou voie ERK), qui régule la croissance, la division et la survie des cellules. L’activation anormale de cette voie favorise la prolifération des cellules cancéreuses, contribuant ainsi à l’agressivité du mélanome. La présence de cette mutation peut influencer les options thérapeutiques, car il existe des traitements ciblés efficaces contre les mélanomes porteurs de cette mutation, comme les inhibiteurs de BRAF et de MEK. 

Détection de mutations du gène Ckit 

Les mutations du gène Ckit sont plus fréquemment observées dans les mélanomes acro-lentigineux (affectant les paumes, les plantes des pieds, et sous les ongles) ainsi que dans les mélanomes muqueux (tels que ceux des muqueuses génitales et digestives). La mutation Ckit est beaucoup moins courante dans les mélanomes cutanés classiques. Environ 10 à 20 % des mélanomes acro-lentigineux présentent une mutation Ckit, qui peut parfois être ciblée par des inhibiteurs spécifiques.  

Détection de mutations du gène NRAS 

Les mutations du gène NRAS surviennent dans environ 15 à 20 % des mélanomes cutanés, principalement dans les mélanomes non lentigineux. La mutation NRAS active également la voie MAPK, mais d'une manière différente de la mutation BRAF. Les thérapies ciblées pour les mutations NRAS sont encore en cours de développement. 

Les stades du mélanomes 

Stade 0 (mélanome in situ) : 

Le mélanome est localisé à la surface de la peau, dans sa couche la plus superficielle (intra-épidermique) uniquement. Il n'a pas encore pénétré les couches profondes de la peau. 

Stade I (mélanome localisé) :

À ce stade, le mélanome commence à pénétrer les couches plus profondes de la peau, mais reste peu épais. Il est encore localisé, sans propagation vers d'autres parties du corps. 

Stade II (mélanome localisé avancé) :

Le mélanome devient plus épais mais il ne s’est pas encore propagé aux ganglions lymphatiques ni à d’autres organes. 

Stade III (mélanome avec atteinte des ganglions lymphatiques) :

Le mélanome s’est propagé aux ganglions lymphatiques situés près de la tumeur d’origine (la tumeur primaire). On parle alors de micrométastases ou de macrométastases ganglionnaires. 

Stade IV (mélanome métastatique) : 

Le mélanome s'est propagé à d'autres organes du corps, tels que les poumons, le foie, les os, ou le cerveau.  

Le traitement des mélanomes 

Afin de déterminer le traitement le plus adapté pour chaque patient, les décisions thérapeutiques sont discutées en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) pour la prise en charge des mélanomes. Lors de cette réunion, plusieurs spécialistes, tels que des dermatologues, des oncologues, des chirurgiens, des radiologues et d'autres professionnels de santé, se réunissent pour partager leur expertise et évaluer le cas de manière collective. L'objectif est de proposer un traitement personnalisé en fonction du stade du mélanome, des caractéristiques de la tumeur, des mutations génétiques éventuelles et de l'état général du patient. Ce processus garantit que chaque patient bénéficie des meilleurs soins, validés par une équipe pluridisciplinaire avant de débuter tout traitement. 

Le traitement des mélanomes localisés (du mélanomes in situ au mélanome de stade IIC) 

Exérèse chirurgicale et chirurgie de reprise avec marges de sécurité 

Le traitement des mélanomes localisés repose principalement sur l’exérèse chirurgicale de la lésion. Après cette première intervention, qui permet d’établir le diagnostic et d’évaluer les principaux critères pronostiques, une seconde intervention, appelée chirurgie de reprise, est réalisée. Elle consiste à retirer une zone de peau saine autour de la cicatrice initiale : c’est ce qu’on appelle la marge de sécurité, dont la largeur varie de 0,5 à 2 centimètres selon l’indice de Breslow (épaisseur du mélanome). 

Technique du ganglion sentinelle 

Lorsque le mélanome a une épaisseur supérieure à 0,8 mm et/ou présente une ulcération, on peut proposer une technique appelée « ganglion sentinelle ». Elle permet de savoir si des cellules cancéreuses ont commencé à se propager vers les ganglions lymphatiques. Le ganglion sentinelle est le premier à recevoir la lymphe provenant du site de la tumeur. Pour l’identifier, on injecte un colorant ou un traceur radioactif autour de la tumeur. Ce produit migre vers le ganglion sentinelle, que l’on repère à l’aide d’une caméra ou d’un détecteur. Le ganglion est ensuite retiré et analysé au microscope. 

S’il est indemne, cela signifie généralement que le cancer ne s’est pas propagé. En revanche, s’il contient des cellules cancéreuses, cela indique un risque de dissémination vers d’autres ganglions. 

Génotypage 

Pour les mélanomes épais (à partir du stade IIB) ou en cas d’atteinte ganglionnaire, notamment si le ganglion sentinelle est positif, une analyse moléculaire de la tumeur est réalisée : c’est le génotypage. Il permet de rechercher certaines mutations fréquentes, comme celles des gènes BRAF, NRAS ou C-KIT. Ces résultats sont essentiels pour guider le choix de traitements ciblés. 

Curage ganglionnaire 

Lorsqu’un ou plusieurs ganglions sont atteints de manière visible (palpables à l’examen ou détectés à l’imagerie), un curage ganglionnaire peut être proposé. Il s’agit d’une intervention chirurgicale visant à retirer tous les ganglions d’une zone donnée pour limiter la propagation du cancer. 

Traitement adjuvant 

Dans certains cas un traitement adjuvant, c’est-à-dire réalisé après la chirurgie, peut être proposé au patient. Il a pour objectif de réduire le risque de récidive  de la maladie. Ce traitement repose soit sur une thérapie ciblée (en cas de mutation BRAF), soit sur une immunothérapie (anti-PD1), et est décidé en fonction du stade du mélanome (il est envisagé à partir du stade IIB), de l’âge du patient et de ses antécédents. 

Un suivi régulier des mélanome primitifs 

Une fois l’exérèse élargie de la tumeur réalisée une surveillance régulière et prolongée est mise en place afin de détecter précocement un éventuel second mélanome cutané ou une récidive du mélanome initial que ce soit au niveau local ou à distance .

Le rythme de la surveillance dépend de l’épaisseur de la tumeur mesurée par l’indice de Breslow et du stade de la maladie avec un contrôle annuel pour les mélanomes in situ et une surveillance plus rapprochée pour les stades I et II avec un suivi tous les 3 à 6 mois pendant les trois premières années puis tous les 6 mois de la quatrième à la dixième année puis une fois par an à vie. 

Ce suivi a plusieurs objectifs 

• Dépister un second mélanome est essentiel car une personne ayant déjà eu un mélanome présente un risque accru d’en développer un autre et lors des visites de surveillance le dermatologue réalise un examen complet de la peau et peut utiliser la dermoscopie ainsi que des photographies de référence pour suivre l’évolution des grains de beauté ou détecter l’apparition de nouvelles lésions suspectes.
• Dépister des métastases du mélanome fait également partie intégrante du suivi qui comprend systématiquement un examen clinique de la peau et des aires ganglionnaires et selon l’épaisseur du mélanome évaluée par l’indice de Breslow et la présence éventuelle d’une ulcération une échographie des zones ganglionnaires peut être proposée en complément tandis qu’un scanner thoraco-abdomino-pelvien associé à une imagerie cérébrale sont recommandés tous les six mois pendant les trois premières années pour les mélanomes les plus épais afin de détecter d’éventuelles métastases à distance. 

En parallèle du suivi réalisé par le dermatologue il est essentiel d’expliquer au patient comment s’auto-surveiller entre les consultations afin de repérer rapidement toute nouvelle lésion ou modification suspecte de la peau. 

Le traitement des mélanomes avancés et métastatiques (stade III et IV) 

La prise en charge du mélanome s’est considérablement modifiée ces dernières années avec de nouveaux traitements apportant une amélioration considérable des réponses aux stades avancés. 

Plusieurs éléments sont à prendre en compte afin de déterminer le traitement le plus adapté dans ces situations. 

• Le caractère résécable ou non du mélanome et de ses métastases est l’un des premiers critères à considérer. On parle de mélanome résécable lorsque la tumeur peut être complètement retirée par chirurgie, avec des marges de sécurité suffisantes. Autrement dit, le cancer est localisé ou limité à des zones accessibles, et son ablation chirurgicale est techniquement possible et potentiellement curative. De même, on considère que des métastases sont résécables lorsqu’elles peuvent être enlevées par chirurgie ou traitées par une technique permettant leur destruction, comme la radiofréquence ou la radiothérapie stéréotaxique.
• La présence d’une mutation du gène BRAF sur les métastases, ou si cela ne peut pas être établi, sur la tumeur primitive
• La présence ou non de métastases cérébrales
• L’état général du patient 

L’arsenal thérapeutique comprend actuellement : 

1. Les thérapies ciblées :

   Les thérapies ciblées sont des traitements qui ciblent des mutations génétiques spécifiques présentes dans les cellules tumorales (et pas dans les cellules saines), permettant ainsi un traitement plus précis et efficace. Dans le cas du mélanome, il s'agit principalement de thérapies combinant des inhibiteurs de BRAF et des inhibiteurs de MEK, qui ne peuvent être utilisées que si une mutation du gène BRAF a été identifiée au sein de métastases ou du mélanome lui-même. Ces traitements sont généralement envisagés pour les mélanomes de stade III et IV résécables après la chirurgie, c’est-à-dire en tant que traitement adjuvant, ou pour les mélanomes non résécables.  Elles sont souvent utilisées en deuxième intention, après une immunothérapie, ou lorsque l’on souhaite une réduction rapide d’une masse tumorale importante. Les thérapies ciblées sont administrées sous forme de comprimés à domicile, avec des suivis réguliers en hôpital de jour ou en consultation externe. Elles agissent très rapidement, ce qui les rend particulièrement efficaces en cas de forte masse tumorale métastatique. Cependant, un phénomène d’échappement secondaire peut survenir, c'est-à-dire que les cellules cancéreuses peuvent devenir résistantes à ces traitements au fil du temps. 

2. L’immunothérapie 

   Elle permet de lever l’inhibition de la réponse immunitaire induit par le mélanome et de permettre ainsi de rétablir des moyens de défenses efficaces contre les cellules tumorales. Ces traitements sont administrés par voie intra-veineuse en hospitalisation de jour toutes les 2 à 3 semaines. Ils ont un délai d’action plus long mais permettent des réponses prolongées sur plusieurs mois voire années chez environ la moitié des patients.

Plusieurs classes sont utilisés : 

• Les anti-PD1 : Ils bloquent la protéine PD-1, permettant au système immunitaire de mieux détecter et détruire les cellules cancéreuses. Il s’agit du nivolumab et du pembrolizumab.
• Les anti-CTLA-4 : Ils inhibent la protéine CTLA-4, renforçant l’activation des cellules immunitaires pour attaquer la tumeur. Il s’agit de l’ipilimumab.
• Les anti-LAG-3 : Cette classe bloque la protéine LAG-3, augmentant l’activité des cellules immunitaires contre le cancer. Il s’agit du relatlimab. 

Utilisation comme traitement adjuvant : un traitement adjuvant, c’est-à-dire administré après le retrait chirurgical complet du mélanome, par anti-PD1 peut être proposé pour les mélanomes de stade III résécables (AMM du nivolumab et du pembrolizumab) ainsi que pour les mélanomes de stade IV résécables (AMM du nivolumab), généralement pour une durée d’un an. 

Utilisation comme traitement néo-adjuvant : des études récentes ont montré l’intérêt d’utiliser les anti-PD1 seuls (notamment le pembrolizumab pour les stades IIIB à IV résécables), ou en association avec l’ipilimumab (en utilisant le nivolumab associé à l’ipilimumab pour les stades III résécables), avant la chirurgie, c’est-à-dire dans le cadre d’un traitement dit néoadjuvant. Cette stratégie pourrait donc être envisagée pour les mélanomes de stade IIIB à IV résécables, bien qu’il n’existe pas encore d’autorisation de mise sur le marché de ces molécules en situation néoadjuvante. 

Utilisation pour les mélanomes non résécables : Dans le cas des mélanomes et/ou métastases non résécables, l’association d’un anti-PD1 et de l’ipilimumab est généralement proposée en première ligne, y compris en présence d’une mutation du gène BRAF. 

Depuis 2024, l’association d’un anti-PD1 et d’un anti-LAG-3 (relatlimab) a également obtenu une AMM pour les mélanomes avancés (non résécable ou métastatique) sans métastases cérébrales actives et présentant une expression tumorale de PD-L1

3. De nouvelles techniques de radiothérapie ciblée dite « stéréotaxique » sont également développées, notamment pour traiter des métastases uniques ou peu nombreuses, localisées dans le cerveau, les poumons, le foie ou les os. Cette radiothérapie de haute précision permet de délivrer une dose élevée directement sur la lésion tout en préservant les tissus sains environnants. Elle peut être utilisée seule ou en complément d’un traitement systémique. 

4. La radiofréquence est une technique qui consiste à introduire une aiguille directement dans la métastase, sous guidage scanner, et à y appliquer une chaleur intense par des ondes de haute fréquence pour détruire localement les cellules tumorales. Elle peut être envisagée pour certaines métastases accessibles, notamment hépatiques ou pulmonaires, lorsqu’elles sont peu nombreuses et bien localisées. 

La prise en charge des formes métastatiques doit être réalisée ou au moins décidée dans un centre expert à la fois pour le choix thérapeutique avec souvent des combinaisons ou des séquences de traitements, mais aussi pour anticiper et contrôler de possibles effets secondaires de ces traitements par immunothérapie, effets indésirables nécessitant une gestion multidisciplinaires. 

Un suivi rapproché des mélanomes métastatiques 

Au stade métastatique les patients sont suivis très régulièrement en milieu hospitalier selon le traitement en cours et le type de métastase, scanner, irm voire pet-scanner tous les 2 à 3 mois. 

Les pistes de l' avenir 

Le traitement du mélanome fait l'objet d'une recherche médicale très active et de nombreuses nouvelles approches sont étudiées dans le cadre d'essais cliniques. Il est parfois proposé aux malades présentant un mélanome avec atteintes à distance de participer à un essai dans lequel sera évaluée une nouvelle piste de traitement. Dans certains cas, pour évaluer de façon objective l'effet du nouveau traitement, on procède à un tirage au sort (randomisation) entre 2 traitements efficaces, le traitement de référence actuel ou le nouveau traitement. Pour ne pas induire de réponse subjective, ni le malade, ni le médecin ne savent quel traitement le patient reçoit. Le patient volontaire reçoit donc soit le meilleur traitement actuel, soit le nouveau médicament porteur d'espoir à évaluer. Une autre possibilité est que le malade reçoive dans tous les cas le médicament de référence, auquel sera rajouté soit le nouveau médicament à évaluer soit un produit inactif de la même forme appelé placebo. 
 

Il existe aujourd’hui de nouvelles pistes très prometteuses pour traiter les mélanomes avancés. L’une d’elles consiste à prélever des cellules immunitaires (les lymphocytes) directement dans les métastases du patient, à les multiplier en laboratoire, puis à les réinjecter. Cette méthode a montré de meilleurs résultats qu’un traitement classique dans un essai récent. D’autres recherches explorent les vaccins thérapeutiques personnalisés, conçus pour aider le système immunitaire à reconnaître et à détruire les cellules cancéreuses propres à chaque patient. Par exemple, un vaccin à ARN, adapté aux caractéristiques de la tumeur du patient, a été testé en combinaison avec un traitement par immunothérapie (anti-PD1). Les résultats ont montré un réel potentiel pour réduire le risque de rechute après la chirurgie. Enfin, d’autres approches innovantes sont à l’étude, comme des traitements capables d’attirer les cellules immunitaires directement vers les tumeurs, notamment chez les patients pour qui les traitements standards ne sont plus efficaces. 
 

Des travaux de recherche en laboratoire sont aussi en cours dans plusieurs équipes en France soit pour rechercher de nouvelles cibles et donc traitements, soit pour déterminer des marqueurs permettant de prédire la réponse au traitement chez un patient donné.  

Conseils en cas de mélanomes 

Connaître son risque et se surveiller 

Chacun suivant son type de peau et ses habitudes d'exposition solaire a un risque différent de développer un mélanome. Il est donc nécessaire de connaître « son » risque et de savoir se surveiller. 

Protection solaire 

Compte tenu de son rôle majeur dans l’apparition de la plupart des mélanomes, le premier conseil est d’éviter de s’exposer au soleil sans protection efficace contre les UVB et les UVA, et d’éviter toute exposition excessive. En effet, les UVA traversent la couche superficielle de la peau et pénètrent jusqu’au derme, où ils provoquent la production de radicaux libres et des altérations de l’ADN cellulaire. Les UVB, bien que moins pénétrants, altèrent directement l’ADN et sont donc les premiers responsables de ces dommages. 

Il est donc essentiel d’utiliser une protection solaire dite « à large spectre », c’est-à-dire efficace à la fois contre les UVB et les UVA, lors de toute exposition au soleil — même par temps nuageux. La crème solaire doit être appliquée sur toutes les zones exposées, y compris celles souvent oubliées comme les oreilles, la nuque, les pieds ou les lèvres, et renouvelée régulièrement, notamment après la baignade, la transpiration ou un essuyage. 

Une protection physique complémentaire est également recommandée : chapeau couvrant les oreilles et la nuque, lunettes de soleil, et vêtements anti-UV, en particulier chez les enfants. 

Pour être réellement efficace et bien suivie, cette prévention doit cependant être adaptée à chaque personne. D’une part, parce que le soleil a aussi des effets bénéfiques sur l’organisme, comme l’amélioration du moral ou la synthèse de vitamine D, et d’autre part, parce qu’un discours trop strict peut parfois inciter à l’inverse. Il est donc important que chacun trouve un équilibre personnel dans sa manière de s’exposer au soleil, en tenant compte de ses propres risques. 

Plus l'on présente des facteurs de risque tels que peau claire, bronzant difficilement et prenant régulièrement des coups de soleil, avec des marqueurs roux (taches de rousseur, cheveux roux, blonds vénitiens, auburn, poils roux dans la barbe) ou grains de beauté nombreux, irréguliers et de grande taille témoignant d'une instabilité des mélanocytes), plus il faut se protéger et être vigilant. Plus la peau est mate et bronze facilement sans coup de soleil, plus les risques seront faibles. 

Identifier les risques liés aux activités 

Il convient aussi d’identifier les risques liés à ses activités, de loisirs ou professionnelles (personnes travaillant dehors exposées en permanence au soleil) et de se méfier des « fausses protections » comme un ciel nuageux. 

L'auto-examen de sa peau : vigilance 

Le deuxième conseil important est de rester attentif à sa peau et de la surveiller régulièrement, peu importe son type de peau. Cela signifie qu’il faut prendre le temps de s’examiner soi-même, mais aussi de regarder la peau de ses proches. Il ne faut pas hésiter à consulter un dermatologue dès qu’apparaît une nouvelle tâche ou qu’un grain de beauté change d’aspect (taille, forme, couleur), commence à démanger, à saigner ou à devenir douloureux. 

Cette vigilance est essentielle, car certains mélanomes peuvent évoluer très rapidement. Ils peuvent passer inaperçus entre deux consultations médicales, surtout si ces dernières n’ont lieu qu’une fois par an ou tous les deux ans. En étant attentif aux changements, on augmente les chances de détecter un mélanome tôt. Plus il est repéré tôt, plus il est facile de l’enlever par une simple chirurgie, avant qu’il n’ait eu le temps de se propager dans le corps. 

Lorsque l'on a de multiples grains de beauté qui rendent difficile l’auto-surveillance (lequel est suspect, lequel a changé ?), a fortiori si on a déjà eu un mélanome, il faut faire appel à un dermatologue qui jugera si des photographies de référence ou des contrôles réguliers par dermoscopie sont nécessaires, pour mieux détecter des changements. 

Pour les patients les plus à risque des outils d’imagerie photographique de surveillance (fotofinder) sont disponibles et permettent d'analyser de nombreuses lésions et leur changement dans le temps de façon plus objective.