Lien utile : https://www.fai2r.org/les-pathologies-rares/syndrome-des-antiphospholipides/ 

I. Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides dit SAPL ?

Le syndrome des antiphospholipides, souvent abrégé en SAPL, est une maladie dite ‘auto-immune’. Normalement, le système immunitaire est notre armée de défense : il fabrique des anticorps, de petites protéines chargées de repérer et de neutraliser les microbes. Dans une maladie auto-immune, cette armée se trompe de cible : elle produit des anticorps dirigés non plus contre des microbes, mais contre une partie de notre propre corps.

Dans le SAPL, les anticorps responsables des symptômes de la maladie s'attaquent à des éléments présents à la surface des cellules et impliqués dans la coagulation du sang : les phospholipides, et certaines protéines qui leur sont associées. 

à Conséquence principale : le sang a tendance à coaguler trop facilement, formant des caillots qui peuvent boucher un vaisseau sanguin (thrombose artérielle ou veineuse).

Qui est concerné ?

Le SAPL est une maladie rare. On estime qu’il y a environ 5 nouveaux cas par an pour 100 000 personnes. Au total, environ 20 à 50 personnes sur 100 000 seraient concernées dans le monde, avec des variations selon les populations.

Il touche surtout des personnes jeunes ou d'âge moyen : dans environ 85 % des cas, la maladie se déclare entre 15 et 50 ans. 

Enfin, il concerne nettement plus souvent les femmes que les hommes1–3. 

Il peut survenir de manière isolée, on parle alors de SAPL primaire. 

Le SAPL secondaire, moins fréquent, est lui associé à une maladie auto-immune, essentiellement un lupus érythémateux systémique. Ces anticorps sont d’ailleurs fréquents au cours du lupus, où on les retrouve chez 30 à 50 % des patients, et plus rarement au cours d’autres maladies auto-immune (comme la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Sjögren ou la sclérodermie systémique). 

info La présence d’anticorps du SAPL ne signifie pas nécessairement que des symptômes apparaîtront.

Les anticorps du SAPL peuvent être présents dans le sang d’une personne sans qu’elle soit malade, c’est-à-dire sans qu’elle ait de manifestations de SAPL. Ces anticorps peuvent en effet apparaître dans de nombreuses situations4–6, généralement en faible quantité, sans pour autant provoquer de caillots : avec l’âge (ils deviennent plus fréquents en vieillissant), au cours d’autres maladies auto-immunes, lors de certaines infections (infections virales, VIH, hépatite C, maladie de Lyme, tuberculose…), de certains cancers, ou encore avec la prise de quelques médicaments. On parle alors de biologie antiphospholipide positive

C'est l'association entre la présence durable de ces anticorps et la survenue d'événements (caillots/thrombose, complications de grossesse) qui définit la maladie.

II. Les manifestations du SAPL

Un caillot, une thrombose : de quoi parle-t-on ?

Un caillot est un petit bouchon de sang solidifié. Quand il se forme à l'intérieur d'un vaisseau et le bouche, on parle de thrombose. Selon le type de vaisseau touché, les conséquences diffèrent. 

Dans le SAPL, les caillots peuvent se former dans tous les types de vaisseaux et toucher de nombreux organes. Voici les principales manifestations liées à ces thromboses, en dehors de la peau :

  • Thrombose dans une veine (les vaisseaux qui ramènent le sang vers le cœur) : c’est la forme la plus fréquente. Le SAPL doit être tout particulièrement évoqué lorsque la thrombose survient à un endroit inhabituel : veines des reins, du foie, de l’intestin, de l’œil ou du cerveau. Le caillot peut aussi se former dans les veines profondes des jambes (phlébite), d’où il peut migrer vers les poumons et provoquer une embolie pulmonaire. 

  • Thrombose dans une artère (les vaisseaux qui apportent le sang riche en oxygène aux organes), le caillot peut par exemple entraîner un accident vasculaire cérébral (AVC) si la thrombose a lieu dans une artère du cerveau, ou un infarctus si la thrombose a lieu dans une artère du cœur. Toutes les artères peuvent être touchées, des plus grosses aux plus petites, mais le cerveau est le territoire le plus souvent concerné.

  • Le SAPL peut aussi provoquer, chez la femme enceinte, des fausses couches à répétition ou d'autres complications de grossesse, là encore liées à des troubles de la circulation du sang vers le placenta. Parmi celle-ci on retrouve principalement un risque plus élevé de pré-éclampsie (une forme d’hypertension survenant spécifiquement au cours de la grossesse), de retard de croissance du foetus in utero et d’accouchement prématuré.

  • Le SAPL peut aussi toucher le cœur. L’atteinte la plus fréquente concerne les valves cardiaques (les ‘clapets’ qui règlent la circulation du sang à l’intérieur du cœur) : elles peuvent s’épaissir ou se déformer, le plus souvent sans gêne ressentie, mais parfois suffisamment pour justifier une surveillance. Plus rarement, un caillot peut boucher une artère du cœur (infarctus) ou se former à l’intérieur d’une cavité du cœur.

III. La peau et le SAPL7–10

La peau est richement vascularisée : elle est parcourue d'innombrables petits vaisseaux. C'est pourquoi une maladie qui perturbe la circulation peut s'y manifester de façon visible, parfois avant même qu'un caillot plus grave ne survienne ailleurs. Aucun signe cutané n'est, à lui seul, la preuve formelle d'un SAPL, mais certains doivent attirer l'attention et faire évoquer le diagnostic. 

Voici les principaux :

  • Le livédo du SAPL

Le livédo est le signe cutané le plus fréquent. Il s'agit d'un fin réseau de marbrures rouges et fines qui dessinent les mailles d’un filet sur la peau. Dans le SAPL, ce livédo s’observe surtout sur le tronc et les fesses, mais aussi sur les quatre membres. Il est d’ailleurs souvent plus facile à repérer sur le tronc, là où il ne risque pas d’être confondu avec le livédo banal lié au froid. En effet, beaucoup de personnes en bonne santé présentent un léger livédo quand elles ont froid, qui disparaît au réchauffement : ce livédo-là est banal et ne nécessite pas d’investigation.

Celui du SAPL est différent : il est permanent et forme des mailles dites ramifiées, c'est-à-dire des boucles incomplètes et ouvertes. Il n'est pas douloureux et ne gêne pas, ce qui explique qu'il passe souvent inaperçu. Sa présence est associée à un risque plus élevé de thromboses artérielles, notamment cérébrales.

  • Les plaies qui ne guérissent pas : les ulcères

Un ulcère est une plaie ouverte qui peine à cicatriser. Dans le SAPL, ces plaies siègent surtout sur les jambes. Certaines font suite à une phlébite ancienne, d'autres apparaissent à cause de petites zones de peau privées de sang par des micro-caillots. Une forme particulière laisse de petites cicatrices blanches, lisses, entourées de minuscules vaisseaux dilatés (on parle d'atrophie blanche). Ces plaies peuvent parfois être le tout premier signe de la maladie.

  • La gangrène des doigts ou des orteils

La gangrène désigne la mort d'un tissu privé de sang, qui prend alors une couleur noirâtre. Dans le SAPL, elle peut toucher l'extrémité des doigts ou des orteils lorsqu'un caillot bouche les petits vaisseaux qui les irriguent.

  • Les phlébites superficielles

Il s'agit de la thrombose d'une veine située juste sous la peau, qui devient alors un cordon rouge, chaud et sensible, le plus souvent sur les jambes. La survenue de plusieurs épisodes de phlébites superficielles peut être un indice de la présence d’un SAPL. Elles sont moins à risque de complication que les phlébites profondes. 

  • Des lésions qui imitent une inflammation des vaisseaux

Certaines lésions de SAPL ressemblent à une vascularite c'est-à-dire à une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins alors qu'il s'agit en réalité de micro-caillots. On peut par exemple observer voir un purpura (de petites taches rouges qui ne s'effacent pas quand on appuie dessus). Seul l'examen au microscope d'un prélèvement de peau (une biopsie) permet de faire la différence.

  • La nécrose cutanée étendue

Plus rare, la nécrose étendue correspond à une zone de peau plus large qui devient noire et cartonnée, souvent bordée d'un liseré violacé (zone de peau morte). Cela concerne le plus souvent les membres, le visage (joues, nez, oreilles) ou les fesses. Elle peut annoncer une forme plus grave de la maladie (voir plus loin le syndrome catastrophique des antiphospholipides).

  • L'anétodermie

L'anétodermie correspond à de petites zones où la peau a perdu son élasticité et sa résistance : au toucher, on a l'impression d'une légère poche molle ou d'un creux. Discrètes, ces lésions passent souvent inaperçues. Pourtant, surtout chez les personnes atteintes de lupus, elles peuvent signaler la présence des anticorps du SAPL.

  • Les hémorragies ‘en flammèches’ sous les ongles

Ce sont de fines traînées rouges ou brun-noir, comme de minuscules échardes, situées sous l'ongle dans le sens de la longueur. Quand elles surgissent brutalement sur plusieurs ongles à la fois, sur des ongles par ailleurs sains, elles peuvent témoigner de caillots en cours de formation et doivent alerter.

info Pourquoi ces signes sur la peau sont-ils importants dans le SAPL ?

Aucun de ces signes n'est exclusif du SAPL : ils peuvent se voir dans d'autres situations. Mais ils ont un grand intérêt. D'abord, ils sont visibles, donc accessibles à l'examen clinique. Ensuite, une biopsie de peau peut parfois montrer directement un caillot (un thrombus) dans un petit vaisseau, ce qui aide à confirmer le diagnostic de SAPL. Enfin, certains signes cutanés sont associés à un profil de risque particulier : par exemple, le livédo accompagne plus souvent les formes touchant les artères. Repérer ces indices peut donc conduire à demander les analyses de sang qui feront le diagnostic.

IV. Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic repose sur deux piliers complémentaires : des manifestations cliniques compatibles et des analyses de sang qui mettent en évidence les anticorps du SAPL persistant dans le temps11.

La prise de sang recherche la présence : 

  • D’un anticoagulant lupique (ou anticoagulant circulant de type lupique) détecté par des tests de coagulation. Son nom est trompeur car il favorise en réalité la formation des caillots.
  • D’anticorps anticardiolipine 
  • D’anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine 1

Un point essentiel : un seul test positif ne suffit pas. Il faut que la positivité soit confirmée sur un second prélèvement réalisé au moins 12 semaines plus tard, car des anticorps peuvent apparaître transitoirement sans signifier la maladie. 

Lorsque les trois tests sont positifs en même temps (on parle de triple positivité), le risque de thrombose est nettement plus élevé : il est estimé à environ 5 % par an, alors qu’il est beaucoup plus faible quand un seul test est positif. 

Ce risque augmente encore en présence des facteurs de risque habituels de caillot sanguin (tabagisme, hypertension, excès de cholestérol…).

V. Quels sont les traitements du SAPL12 ?

Il n'existe pas, à ce jour, de traitement faisant disparaître durablement ces anticorps. La prise en charge vise donc à empêcher la formation des caillots et à corriger les autres facteurs de risque de thrombose : arrêter le tabac, traiter une tension élevée ou un excès de cholestérol, éviter les contraceptifs contenant des œstrogènes qui augmentent le risque de caillot.

Pour empêcher la formation des caillots on utilise des médicaments qui fluidifient le sang. 

  • Chez les personnes ayant déjà présenté un caillot veineux, par exemple une phlébite ou une embolie pulmonaire, un traitement anticoagulant au long cours est généralement prescrit. Il s’agit le plus souvent d’un anti-vitamine K (AVK), dont la dose est adaptée et régulièrement contrôlée par des prises de sang.

  •  Chez les personnes ayant déjà présenté une thrombose artérielle, un traitement anticoagulant au long cours est également le plus souvent prescrit, généralement par anti-vitamine K, avec une surveillance régulière du dosage.

  • Chez certaines personnes qui ont les anticorps du SAPL sans avoir encore fait de caillot, une faible dose d'aspirine (75 à 100 mg par jour) peut être proposée à titre préventif : surtout lorsque le profil d’anticorps est jugé à haut risque par exemple en cas de triple positivité, lorsqu’un lupus est associé, ou chez les femmes ayant eu uniquement un SAPL de la grossesse, en dehors de toute nouvelle grossesse. 

  • Pendant la grossesse, l'association d'aspirine à faible dose et d'héparine (un anticoagulant injectable adapté à cette période) a transformé le pronostic, permettant de mener à terme une large majorité de grossesses qui, sans traitement, auraient été à haut risque.

Le choix précis du traitement dépend donc de chaque situation et relève d'un avis médical spécialisé : il ne doit jamais être modifié ou arrêté de sa propre initiative.

info Une forme grave et rare : le syndrome catastrophique des antiphospholipides

Il existe une forme rare, mais redoutable, appelée syndrome catastrophique des antiphospholipides. En quelques jours, de nombreux petits caillots se forment simultanément et atteignent plusieurs organes en même temps. La peau y joue parfois un rôle d'alerte précieux : nécroses, purpura ou hémorragies sous les ongles peuvent figurer parmi les premiers signes, et une biopsie peut aider à poser rapidement le diagnostic. Un facteur déclenchant (infection, chirurgie, arrêt d'un anticoagulant) est souvent retrouvé.

info À retenir

Le SAPL est une maladie auto-immune qui fait coaguler le sang trop facilement, avec un risque de caillots (veines, artères) et de complications de grossesse.

La peau est souvent touchée et peut donner l'alerte.

Le diagnostic associe des signes cliniques et la présence des anticorps spécifiques du SAPL sur les analyses de sang, qui doivent être confirmées à au moins 12 semaines d'intervalle.

Le traitement repose surtout sur des médicaments qui fluidifient le sang, adaptés à chaque situation, et sur le contrôle des autres facteurs de risque de thrombose. Ce traitement est classiquement pris au long cours, souvent à vie et ne doit surtout pas être interrompu sans discussion avec le médecin référent. 

Sources

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  2. Ricard Cervera, Jean‐Charles Piette, Josep Font, Munther A. Khamashta, Yehuda Shoenfeld, María Teresa Camps, Soren Jacobsen, Gabriella Lakos, Angela Tincani, Irene Kontopoulou‐Griva, Mauro Galeazzi, Pier Luigi Meroni, Ronald H. W. M. Derksen, Philip G. de Groot, Erika Gromnica‐Ihle, Marta Baleva, Marta Mosca, Stefano Bombardieri, Frédéric Houssiau, Jean‐Christophe Gris, Isabelle Quéré, Eric Hachulla, Carlos Vasconcelos, Beate Roch, Antonio Fernández‐Nebro, Marie‐Claire Boffa, Graham R. V. Hughes, Miguel Ingelmo, Antiphospholipid syndrome: Clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients, 2002, https://doi.org/10.1002/art.10187
  3. Laura Durcan, Michelle Petri, Epidemiology of the Antiphospholipid Syndrome, 2016, https://doi.org/10.1016/b978-0-444-63655-3.00002-8
  4. , , 2026,
  5. José A. Gómez-Puerta, Ricard Cervera, Gerard Espinosa, Sira Aguiló, Silvia Bucciarelli, Manuel Ramos-Casals, Miguel Ingelmo, Ronald A. Asherson, Josep Font, Antiphospholipid Antibodies Associated with Malignancies: Clinical and Pathological Characteristics of 120 Patients, 2006, https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2005.07.003
  6. R Cervera, R A Asherson, M L Acevedo, J A Gómez-Puerta, G Espinosa, G de la Red, V Gil, M Ramos-Casals, M García-Carrasco, M Ingelmo, J Font, Antiphospholipid syndrome associated with infections: clinical and microbiological characteristics of 100 patients, 2004, https://doi.org/10.1136/ard.2003.014175
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  8. Camille Francès, Suzanne Niang, Emmanuel Laffitte, Francois le Pelletier, Nathalie Costedoat, Jean Charles Piette, Dermatologic manifestations of the antiphospholipid syndrome: Two hundred consecutive cases, 2005, https://doi.org/10.1002/art.21041
  9. Simone Negrini, Fabrizio Pappalardo, Giuseppe Murdaca, Francesco Indiveri, Francesco Puppo, The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment, 2016, https://doi.org/10.1007/s10238-016-0430-5
  10. E. Toubi, Y. Shoenfeld, Livedo Reticularis as a Criterion for Antiphospholipid Syndrome, 2007, https://doi.org/10.1007/s12016-007-0004-0
  11. the ACR/EULAR APS Classification Criteria Collaborators, The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria, 2023, https://doi.org/10.1002/art.42624
  12. Maria G Tektonidou, Laura Andreoli, Marteen Limper, Zahir Amoura, Ricard Cervera, Nathalie Costedoat-Chalumeau, Maria Jose Cuadrado, Thomas Dörner, Raquel Ferrer-Oliveras, Karen Hambly, Munther A Khamashta, Judith King, Francesca Marchiori, Pier Luigi Meroni, Marta Mosca, Vittorio Pengo, Luigi Raio, Guillermo Ruiz-Irastorza, Yehuda Shoenfeld, Ljudmila Stojanovich, Elisabet Svenungsson, Denis Wahl, Angela Tincani, Michael M Ward, EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults, 2019, https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215213