La photothérapie

I. Qu’est-ce que la photothérapie ?

Le principe est de reproduire de façon artificielle le rayonnement solaire. Ceci est réalisé le plus communément avec des tubes fluorescents ressemblant à de « faux tubes néon », émettant ainsi soit des UVA, soit des UVB.

Dans le cadre de la photothérapie par UV médicaux, le type d’ultraviolets utilisé est précisément sélectionné selon la maladie à traiter. Les séances sont encadrées par un dermatologue, les doses sont calculées et augmentées progressivement, et les yeux ainsi que certaines zones sensibles sont protégés. Il ne s’agit donc pas d’une exposition solaire classique, mais d’un traitement médical contrôlé.

Pourquoi ?

Les bienfaits du soleil à petites doses sur certaines maladies de peau ont été constatés depuis longtemps, sans que l’ on sache réellement pourquoi. Aujourd’hui, on essaie de comprendre comment ces rayons solaires exercent leur action bénéfique. 

 Les rayons ultraviolets semblent agir sur la peau en diminuant certaines réactions inflammatoires et immunitaires. 

On dit qu’ils ont un effet immunomodulateur : ils peuvent calmer une réaction excessive du système immunitaire dans la peau. Cet effet explique leur intérêt dans certaines maladies inflammatoires ou auto-immunes cutanées.

Principe des traitements par la lumière

La photothérapie consiste à reproduire de façon médicale certains effets bénéfiques du soleil, en utilisant des rayons ultraviolets contrôlés. Il ne s’agit pas d’une exposition solaire classique : le type d’UV est choisi précisément, la dose est calculée et les séances sont réalisées dans un cadre médical.

Le traitement se fait le plus souvent dans une cabine équipée de tubes lumineux, qui ressemblent à de grands tubes fluorescents. Ces tubes peuvent émettre différents types d’ultraviolets, principalement des UVA ou des UVB. Avec le temps, les techniques se sont améliorées afin de sélectionner les rayonnements les plus efficaces et les mieux tolérés pour la peau.

Les cabines de photothérapie contiennent souvent plusieurs types de tubes, permettant d’utiliser soit les UVA, soit les UVB, selon la maladie traitée et le protocole choisi. 

Il existe aussi des appareils plus petits, destinés à traiter des zones limitées comme les mains, les pieds et le cuir chevelu.

Les différentes modalités de photothérapie

• La forme la plus utilisée aujourd’hui est la photothérapie par UVB à spectre étroit, aussi appelée UVB TL-01 ou UVB 311 nm. Ces UVB ciblent une bande très précise du rayonnement ultraviolet, autour de 311 à 313 nm. Ils ont progressivement remplacé les anciens UVB à spectre plus large, car ils sont généralement plus efficaces et mieux tolérés.
• La PUVAthérapie associe des rayons UVA à un médicament photosensibilisant appelé psoralène, qui rend la peau plus sensible à la lumière. Elle peut être très efficace dans certaines formes de psoriasis et certains lymphomes cutanés (notamment le mycosis fongoïde) débutants.
• Les UVA1 sont des rayons qui pénètrent plus profondément dans la peau. Ils peuvent être utilisés dans certaines maladies touchant davantage le derme.

II. Dans quel cas sont-ils utilisés ?

Psoriasis

La principale indication de la photothérapie en dermatologie est le psoriasis, en particulier lorsqu’il est étendu. C’est d’ailleurs l’amélioration du psoriasis observée chez certains patients après une exposition modérée au soleil qui a conduit à développer l’utilisation médicale des rayons ultraviolets.

Dans le psoriasis, on peut utiliser la photothérapie par UVB à spectre étroit ou la PUVAthérapie. La PUVAthérapie peut parfois agir plus rapidement, mais elle nécessite davantage de précautions, notamment une protection des yeux après la prise du psoralène. Les UVB TL-01 ont l’avantage d’être plus simples d’utilisation, car ils ne nécessitent pas la prise de psoralène ni de protection oculaire prolongée après la séance.

La photothérapie est surtout indiquée pour traiter des poussées de psoriasis étendues, lorsque les traitements locaux seuls ne suffisent pas. Plusieurs séances sont nécessaires pour obtenir une amélioration importante, souvent sur plusieurs semaines de traitement.

Les lymphomes cutanés épidermotropes

Les lymphomes cutanés épidermotropes, dont la forme la plus fréquente est le mycosis fongoïde, peuvent aussi être traités par photothérapie lorsqu’ils sont à un stade précoce. La PUVAthérapie est l’un des traitements de référence dans cette situation.

Le traitement nécessite généralement de nombreuses séances, puis un traitement d’entretien prolongé, afin de maintenir l’amélioration et de limiter les rechutes.

La dermatite atopique

La dermatite atopique, aussi appelée eczéma constitutionnel, peut également être traitée par photothérapie dans certaines formes étendues ou résistantes aux traitements habituels.

Il faut par exemple compter environ une trentaine de séances en cabine mixte, associant les deux types de rayonnement : UVA et UVB TL-01.

Les UVA1 peuvent aussi être intéressants dans certaines poussées sévères de dermatite atopique, avec parfois une réponse plus rapide, autour d’une quinzaine de séances pour blanchir une poussée étendue. Cependant, cette technique nécessite un équipement spécifique, moins disponible, ce qui explique qu’elle soit moins utilisée en pratique courante.

Les photodermatoses

L’efficacité de la photothérapie est également reconnue dans certaines photodermatoses, c’est-à-dire des maladies de peau déclenchées ou aggravées par le soleil. Dans ce cas, la photothérapie peut être utilisée de façon progressive, avec des doses contrôlées, afin d’habituer la peau à mieux tolérer l’exposition solaire.

On utilise alors soit la PUVAthérapie, soit les UVB TL-01, selon la situation et le protocole choisi. L’objectif est de rendre le patient plus tolérant au soleil, notamment avant les périodes d’exposition.

Vitiligo

Dans le vitiligo, la photothérapie peut favoriser la repigmentation de certaines zones, surtout lorsque les lésions sont récentes. Son efficacité est variable selon les patients et les zones atteintes, mais elle reste une option thérapeutique importante, notamment avec les UVB TL-01.

Autres indications

La photothérapie peut également être utilisée dans certaines pelades, même si les récidives sont fréquentes après l’arrêt des séances.

Il existe aussi d’autres indications plus rares, comme le lichen plan, certains prurits chroniques, notamment les démangeaisons chez les patients insuffisants rénaux, ainsi que plusieurs autres situations beaucoup plus marginales, parfois discutées au cas par cas par le dermatologue.

III. Comment ça se passe ?

Avant la séance

Avant de commencer le traitement, le dermatologue choisit le type de photothérapie le plus adapté : UVB TL-01, UVA, PUVAthérapie ou UVA1. La dose est calculée en fonction du type de peau, de la maladie traitée et de la tolérance attendue.

Dans le cas de la PUVAthérapie, la peau doit être rendue plus sensible aux UVA grâce à un médicament appelé psoralène. Selon le protocole, ce médicament peut être pris par voie orale avant la séance, ou appliqué sur la peau par un bain contenant du psoralène. C’est ce qu’on appelle la balnéo-PUVAthérapie.

Pendant la séance

Lorsque les lésions sont étendues, la séance se déroule généralement dans une cabine médicale d’UV. Le patient est exposé pendant un temps court, sur corps nu ou en sous-vêtements selon les consignes du dermatologue.

Les yeux sont systématiquement protégés par des lunettes opaques spéciales. Chez l’homme, les parties génitales sont également protégées, car les expositions répétées aux UV augmentent le risque de cancer du scrotum.

Lorsque la maladie est localisée, par exemple sur les mains ou les pieds, il n’est pas nécessaire d’exposer tout le corps. On peut utiliser de petits appareils permettant de traiter uniquement la zone atteinte.

Après une séance de balnéo-PUVAthérapie, une douche est généralement réalisée afin d’éliminer le psoralène présent sur la peau.

Durée et rythme des séances

Les premières séances sont très courtes, parfois autour d’une minute. La durée est ensuite augmentée progressivement, selon la réaction de la peau et le protocole prescrit. En fin de cure, une séance peut durer plusieurs minutes, parfois autour d’une dizaine de minutes selon les cas.

Le rythme habituel est de 2 à 3 séances par semaine. La durée totale du traitement dépend de la maladie traitée et de la réponse obtenue.

Plusieurs séances sont nécessaires avant de voir une amélioration nette. Le traitement demande donc de la régularité, mais il permet d’utiliser les effets bénéfiques des UV dans un cadre médical contrôlé.

Après la photothérapie… Quels sont les résultats ?

Les résultats de la photothérapie varient selon la maladie traitée et selon les patients. Dans certaines formes de psoriasis, les lésions peuvent disparaître presque complètement : on parle alors de blanchiment. 

Dans d’autres maladies, comme le vitiligo, l’objectif est plutôt d’obtenir une repigmentation progressive, souvent partielle, qui dépend beaucoup des zones atteintes et de l’ancienneté des plaques.

Le traitement peut parfois être renouvelé en cas de récidive. Cependant, la photothérapie ne peut pas être répétée indéfiniment, car les expositions répétées aux UV peuvent avoir des effets à long terme sur la peau. Sa prescription doit donc toujours être réfléchie, en évaluant le rapport entre les bénéfices attendus et les risques, ainsi que les autres traitements possibles.

IV. Quels effets secondaires et quelles complications ?

À court terme, la photothérapie peut provoquer une rougeur de la peau et une sensation de chaleur.

Les yeux doivent toujours être protégés pendant les séances. En l’absence de protection adaptée, il existe un risque d’atteinte oculaire, notamment de cataracte, c’est-à-dire une opacification progressive du cristallin.

À long terme, le principal risque est lié à l’accumulation des séances d’UV au cours de la vie. Les expositions répétées peuvent augmenter le risque de cancers de la peau, surtout des carcinomes cutanés. Ces cancers sont généralement moins graves que le mélanome, mais ils nécessitent tout de même une surveillance et une prise en charge.

Pour limiter ce risque, le nombre total de séances est surveillé. En pratique, on évite généralement de dépasser environ 200 à 250 séances de photothérapie au total chez un même patient, toutes formes de photothérapie confondues.

Les indications sont donc choisies avec prudence, en particulier chez l’enfant, pour qui la décision relève d’un avis dermatologique spécialisé.

Quelle surveillance ?

La surveillance est assurée tout au long du traitement. À chaque séance, l’équipe médicale vérifie la tolérance et adapte progressivement les doses si nécessaire.

Les patients ayant reçu de nombreuses séances de photothérapie doivent bénéficier d’un suivi dermatologique régulier à vie, afin de surveiller la peau et de dépister précocement d’éventuelles lésions liées aux expositions répétées aux UV.

Quelles précautions avant, pendant et après les séances ?

• Avant une séance de photothérapie, Il est impératif que toute prise médicamenteuse soit signalée avant chaque séance au médecin qui jugera si cette prise est compatible avec la photothérapie.
• Les agents photosensibilisants, c’ est-à-dire augmentant la sensibilité de la peau au soleil, en particulier les cosmétiques tels que les parfums, sont formellement à proscrire avant les séances.
• En cas de PUVAthérapie avec prise de psoralène par voie orale, le médicament peut parfois provoquer des nausées ou des troubles digestifs. Pour améliorer la tolérance, il est conseillé de ne pas le prendre à jeun, mais au cours d’une prise alimentaire. Ces nausées ont souvent tendance à diminuer au fil des séances.
• Pendant la séance, le port de lunettes de protection opaques est indispensable. 
• Chez l’homme, les parties génitales doivent également être protégées, par exemple par un sous-vêtement adapté, afin de limiter le risque lié aux expositions répétées aux UV.
• Après une PUVAthérapie avec psoralène pris par voie orale, le médicament reste présent pendant plusieurs heures dans la peau et au niveau des yeux. Il faut donc porter des lunettes de soleil adaptées et des vêtements couvrants pendant les 8 heures qui suivent la séance, et éviter toute exposition au soleil pendant cette période.
• En cas d’ immersion dans un bain de psoralène, un simple rinçage sous la douche suffit à éliminer le produit dont le passage dans la circulation sanguine est considéré comme négligeable. La protection oculaire est réduite de fait à 2 heures.
• La photothérapie peut assécher la peau. Il est donc conseillé d’appliquer régulièrement une crème hydratante, en particulier après les séances, afin de limiter la sécheresse, les tiraillements et les démangeaisons.

Combien ça coûte ?

La photothérapie est un acte médical reconnu et codifié. Elle peut être prise en charge par l’Assurance Maladie, sous certaines conditions, notamment après une demande d’entente préalable selon la situation et le protocole prescrit.