Tout savoir sur le prurit

1. Qu'est-ce que le prurit ?

Le prurit est défini comme une sensation déplaisante qui provoque le besoin de se gratter. Il s'agit du symptôme cutané le plus fréquent, et bien qu'il puisse paraître à tort anodin, il peut avoir un retentissement considérable sur la qualité de vie. 

À l'image de la douleur chronique, des démangeaisons persistantes peuvent devenir aussi invalidantes que n'importe quelle autre souffrance durable. Par exemple, le grattage nocturne chez les patients atteints de dermatite atopique perturbe considérablement le sommeil et génèrent fatigue et irritabilité. 

Le prurit est avant tout un symptôme, c'est-à-dire qu'il signale la présence d'une maladie sous-jacente qu'il convient d'identifier. A long terme, il devient néanmoins une maladie en soi.

2. Quels sont les mécanismes du prurit dans la peau ?

La recherche sur les mécanismes du prurit est particulièrement active depuis le début du siècle et notre compréhension progresse régulièrement, même si certains mécanismes restent encore à élucider.

Lorsque le prurit provient directement de la peau on parle de prurit pruritoceptif. Dans ce cas le signal est transmis par des fibres nerveuses très fines appelées fibres C. Ces fibres nerveuses, qui ne possèdent pas de gaine isolante (on dit qu’elles sont non myélinisées), sont spécialisées dans la transmission des démangeaisons et sont fonctionnellement différentes de celles qui transmettent la douleur.

Ces fibres nerveuses prennent naissance dans l’épiderme, la couche la plus superficielle de la peau. Dans cette zone, les cellules de l’épiderme appelées kératinocytes peuvent libérer ou activer différentes substances capables de déclencher une démangeaison. Ces substances sont appelées pruritogènes. L’une des plus connues est l’histamine (produite par les mastocytes), mais de nombreuses autres molécules peuvent également provoquer ou amplifier le prurit.

Le système immunitaire joue aussi un rôle important. Dans certaines formes de prurit chronique, notamment les formes inflammatoires, certaines molécules appelées cytokines de type 2, en particulier l’interleukine-4 (IL-4), l’interleukine-13 (IL-13) et l’interleukine-31 (IL-31), sont produites en plus grande quantité. Ces molécules peuvent agir directement sur les neurones sensoriels de la peau, ce qui augmente la sensibilité aux démangeaisons et amplifie la sensation de prurit.

3. Quelles sont les manifestations du prurit ?

La principale manifestation est la démangeaison elle-même. 

Les démangeaisons peuvent être :

• Localisées, lorsqu’elles touchent une zone précise du corps ;

• Généralisées, lorsqu’elles concernent une grande partie ou l’ensemble de la peau.

Cette distinction est importante pour les médecins, car elle aide à orienter la recherche de la cause.

• Lorsque les démangeaisons sont localisées, elles sont souvent associées à des lésions visibles sur la peau, comme des plaques ou de petites vésicules. Dans ce cas, l’examen de la peau permet souvent d’identifier rapidement l’origine des démangeaisons.

  Si les démangeaisons suivent le trajet d’un nerf et s’accompagnent de douleurs, de brûlures ou d’une diminution de la sensibilité, cela peut évoquer une origine neurologique, appelée prurit neuropathique.

• Les démangeaisons généralisées (prurit généralisé), en revanche, peuvent parfois apparaître sans lésion visible au départ. Avec le temps, le grattage répété peut entraîner des lésions secondaires, comme un épaississement de la peau (appelé lichénification), des nodules de prurigo ou des excoriations (petites plaies dues au grattage).

  Ces lésions peuvent parfois rendre plus difficile l’identification de la cause initiale.

Lorsque les démangeaisons deviennent chroniques, elles peuvent avoir un retentissement important sur la vie quotidienne. Elles peuvent provoquer des troubles du sommeil, une fatigue importante, de l’irritabilité et parfois un impact psychologique important, avec un risque accru d’anxiété ou de dépression.

Ce retentissement est souvent sous-estimé, alors que les démangeaisons chroniques peuvent être aussi difficiles à vivre que certaines douleurs chroniques.

4. Quelles sont les causes du prurit ?

Le prurit peut avoir de nombreuses causes, ce qui peut parfois rendre son origine difficile à identifier. 

Les médecins distinguent généralement quatre grands types de prurit, selon son mécanisme.

• Le prurit pruritoceptif est un prurit d’origine directement cutanée. Il est lié à une maladie de la peau. Les causes les plus fréquentes sont : la peau sèche (xérose cutanée), l’eczéma, l’urticaire, le psooriasis, la gale, les piqûres d’insectes, certaines maladies bulleuses.

  Dans la grande majorité des cas, lorsque les démangeaisons sont généralisées, la cause est simplement une peau très sèche ou un eczéma.

• Le prurit systémique est lié à une maladie d’un autre organe que la peau. Il peut être observé dans différentes situations, par exemple les maladies rénales, notamment l’insuffisance rénale chronique (prurit urémique), certaines maladies du foie et des voies biliaires (cholestase, hépatites, cirrhose, calculs biliaires), certaines maladies du sang, comme les lymphomes (en particulier la maladie de Hodgkin), les syndromes myéloprolifératifs (comme la maladie de Vaquez), les gammapathies monoclonales ou la mastocytose, certains troubles hormonaux ou métaboliques, comme une carence en fer, des maladies de la thyroïde, l’hyperparathyroïdie ou le diabète.

  Dans certains cas, le prurit peut être le premier signe d’un cancer. On parle alors de prurit paranéoplasique. Les démangeaisons disparaissent généralement lorsque la tumeur est traitée.

• Le prurit neuropathique est lié à une atteinte du système nerveux. Il peut apparaître lorsque certains nerfs sont endommagés, par exemple après un zona (névralgie post-zostérienne), dans la notalgie paresthésique ou dans le prurit brachio-radial. Les mécanismes sont proches de ceux de la douleur neuropathique.

• Le prurit psychogène est associé à des troubles psychologiques ou psychiatriques, comme certains troubles anxieux, la dépression ou les troubles obsessionnels compulsifs. Toutefois, il est important de ne pas conclure trop rapidement à une cause psychologique : les autres causes doivent toujours être recherchées en premier.

Certaines substances et certains médicaments peuvent aussi provoquer des démangeaisons. Parmi les plus connus, on peut citer :

• Certains antibiotiques,

• Les antipaludéens de synthèse comme la chloroquine,

• Certains antalgiques opiacés,

• Certains médicaments cardiovasculaires (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, sartans),

• Les statines,

• Ou encore certains anti-coagulants (anti-Xa).

Il est donc important d’informer son médecin de tous les médicaments pris, y compris ceux pris sans ordonnance.

5. Quels examens complémentaires selon les situations ?

Lorsque les démangeaisons (le prurit) sont associées à une lésion visible sur la peau, le diagnostic est souvent orienté dès l’examen clinique réalisé par le médecin. 

Dans certains cas, une biopsie cutanée (prélèvement d’un petit fragment de peau) peut être réalisée pour confirmer ou même faire le diagnostic.

En revanche, lorsque les démangeaisons sont généralisées et qu’aucune lésion cutanée n’est visible au départ, et qu’elles persistent malgré un traitement antiprurigineux de courte durée, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Leur objectif est de rechercher une maladie générale pouvant provoquer le prurit. On estime que 14 à 24 % des prurits sans cause dermatologique évidente sont liés à une maladie systémique.

Le premier bilan repose le plus souvent sur une prise de sang, qui permet de vérifier :

• La numération des cellules sanguines (pour rechercher certaines maladies du sang),

• Le fonctionnement du foie (transaminases et phosphatases alcalines),

• Le fonctionnement des reins (urée et créatinine),

• Le fonctionnement de la thyroïde (TSH).

Selon la situation, ce bilan peut également inclure :

• Un dépistage du VIH et de l’hépatite C,

• Une recherche de parasites dans les selles, si le contexte le justifie.

• Une radiographie du thorax peut aussi être réalisée dans certains cas afin de compléter ce bilan initial.

En fonction des résultats de ces premiers examens et des symptômes du patient, le médecin pourra demander des examens plus ciblés afin d’explorer les différentes causes possibles du prurit.

6. Quels sont les traitements du prurit ?

Le principe le plus important dans le traitement du prurit est de traiter la cause lorsqu’elle est identifiée. Par exemple, il peut s’agir de traiter une maladie de la peau, une maladie générale ou d’arrêter un médicament responsable.

En parallèle, des traitements symptomatiques peuvent être utilisés pour soulager les démangeaisons, notamment pendant la période de diagnostic ou lorsque la cause du prurit n’est pas clairement identifiée.

Les mesures non médicamenteuses

Les mesures non médicamenteuses constituent une aide utile pour tous les patients.

• Il est essentiel de bien hydrater la peau, car la peau sèche (xérose) peut à la fois provoquer et aggraver les démangeaisons. L’application régulière de crèmes émollientes permet de restaurer la barrière cutanée et de diminuer la perte d’eau à travers la peau, qui est directement liée à l’intensité du prurit.
• Éviter les bains trop fréquents ou trop longs
• Utiliser des produits lavants doux
• Privilégier les douches tièdes plutôt que très chaudes, car la chaleur augmente la sensibilité aux démangeaisons
• Appliquer des crèmes hydratantes, parfois conservées au réfrigérateur pour un effet apaisant
• Eviter les vêtements irritants, comme la laine
• Il est également important de rompre le cercle démangeaisons–grattage, par exemple en gardant les ongles courts ou en protégeant les zones qui grattent avec des pansements
• Certaines approches comme la thérapie comportementale, la gestion du stress, la méditation ou des techniques de relaxation peuvent aussi aider à mieux contrôler les démangeaisons chroniques.

Les traitements locaux

Lorsque les démangeaisons sont localisées ou liées à une maladie de la peau, des traitements appliqués directement sur la peau peuvent être utilisés.

• Les crèmes anti-inflammatoires à base de corticoïdes (dermocorticoïdes) sont souvent prescrits dans les maladies inflammatoires de la peau sur de courtes durées mais sont déconseillées à long terme en raison de possible effets secondaires.
• Les inhibiteurs de la calcineurine sont des crèmes anti-inflammatoires qui peuvent être utilisées pour soulager certaines démangeaisons localisées, notamment dans certaines maladies de la peau ou parfois dans des démangeaisons liées aux nerfs (prurit neuropathique).
• D’autres préparations locales, comme les crèmes à base de capsaïcine, peuvent également être prescrites dans certaines démangeaisons d’origine nerveuse localisées, par exemple dans la notalgie paresthésique .

Les traitements par voie générale

Lorsque les démangeaisons sont importantes ou généralisées, des traitements par voie orale peuvent être proposés.

• Les antihistaminiques sont souvent utilisés, en particulier lorsque l’histamine joue un rôle important, comme dans l’urticaire ou les réactions aux piqûres d’insectes. Les antihistaminiques sédatifs peuvent aussi aider lorsque les démangeaisons perturbent le sommeil.

D’autres médicaments peuvent être prescrits selon la cause du prurit :

• Des antagonistes des récepteurs opioïdes (comme la naltrexone ou la difélikéfaline), utilisés dans certaines formes de prurit chronique 
• Des antidépresseurs comme certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui peuvent aider dans certaines causes systémiques de prurit 
• Des anticonvulsivants comme la gabapentine ou la prégabaline, utiles dans les prurits d’origine neurologique ou rénale 

La photothérapie UVB

La photothérapie est un traitement qui utilise des rayons ultraviolets (UV) émis par des lampes médicales. Le type le plus utilisé pour la prise en charge du prurit est la photothérapie UVB.

Le patient est exposé pendant quelques minutes à ces rayons dans une cabine médicale, sous surveillance d’un professionnel de santé.

Ce traitement peut réduire l’inflammation de la peau et diminuer les démangeaisons. Il est utilisé dans plusieurs maladies de la peau, mais aussi dans certains prurits d’origine générale (systémique) et dans le prurigo chronique.

L’accompagnement psychologique

Le prurit chronique peut avoir un impact important sur la qualité de vie. Lorsqu’il s’accompagne d’anxiété, de dépression ou de troubles du sommeil, un accompagnement psychologique peut être utile en complément des traitements médicaux.