Tout savoir sur la dermite séborrhéique

I. Comprendre la dermite séborrhéique 

1. Qu’est-ce que la DS ?

La DS est une maladie de la peau inflammatoire chronique qui touche préférentiellement les zones riches en glandes sébacées, comme la zone T du visage le cuir chevelu et le thorax.

Elle n’est ni contagieuse ni grave, mais elle a un impact important sur la qualité de vie en raison de son aspect visible, des démangeaisons et des rechutes fréquentes.

2. Qui est concerné ?

La DS est une maladie de peau fréquente, bénigne mais chronique, touchant 1 et 4 %¹ de la population dans le monde. En France, il semble qu’environ 2% de la population soit concernée².

Elle touche préférentiellement les jeunes adultes, surtout entre 18 et 40 ans, période de la vie marquée par une peau souvent plus grasse. 

La DS peut également se manifester chez le nourrisson, dans les premières semaines de vie, ou chez les personnes âgées.

Enfin, les hommes semblent plus souvent concernés, ce qui pourrait s’expliquer par une activité des glandes sébacée plus importante chez eux, sous l’influence des hormones masculines de type androgènes.

3. Comment se manifeste la DS ?

Aspects typiques

La DS se manifeste typiquement par des plaques rouges dont les contours ne sont pas bien définis. Ces plaques sont recouvertes de petites peaux mortes visibles à la surface de la peau que l’on appelle des squames. Ces squames sont typiquement grasses, jaunâtres, non adhérentes, ressemblant à des pellicules plus ou moins épaisses (squames grasses). Parfois cependant, les squames peuvent être plus sèches et blanchâtres.

Les zones atteintes sont :

• Le visage, en particulier la zone T (le front, les sourcils, l’espace inter sourcilier, les ailes du nez, les sillons nasogéniens et le menton) et la barbe et la moustache chez les hommes
• Le cuir chevelu, où la DS peut se présenter sous forme de pellicules diffuses ou, dans les cas plus sévères, de plaques étendues formant un véritable "casque squameux".
• Les oreilles : conduits auditifs externes et la située en arrière des oreilles
• Le tronc : sur le thorax, devant le sternum ou le dos, entre les omoplates.
• Plus rarement les plis cutanés (aisselles, aines) 

Les symptômes associés sont variables. Les démangeaisons sont très fréquentes. Certaines personnes ressentent également une sensation de brûlure ou de picotement, notamment sur le visage. La peau peut être réactive et rougir facilement, après la douche par exemple.

L’exposition modérée au soleil peut avoir un effet bénéfique, mais transitoire.

Aspects particuliers de la DS

Chez le nourrisson

Chez les très jeunes enfants, notamment dans les premiers mois de vie, la DS prend une forme particulière appelée communément « croûtes de lait ». Elle touche le cuir chevelu avec des squames épaisses, jaunâtres, adhérentes, souvent accompagnées d’une rougeur diffuse. Ces lésions peuvent s’étendre au visage ou au siège, mais leur évolution est spontanément favorable, avec une guérison complète habituellement obtenue entre 3 et 4 mois, sans séquelles ni traitement systématique.

Chez les patients immunodéprimés (notamment VIH+)³

Chez les sujets vivant avec le VIH, en plus d’être plus fréquente, la DS peut être plus sévère et plus étendue. Elle peut concerner l’ensemble du visage, le tronc, et devenir très inflammatoire sur le cuir chevelu. Ces formes sont fréquemment résistantes aux traitements habituels, et leur sévérité est corrélée au niveau d’immunodépression (baisse des défenses immunitaires), en particulier au taux de lymphocytes CD4. 

4. Avec quoi la DS peut-elle être confondue ?

• Le psoriasis : les atteintes du visage et du cuir chevelu peuvent être difficile à distinguer d’une DS. On parle parfois de « sébo-psoriasis » quand la distinction est impossible ! Le psoriasis se caractérise par des plaques rouges bien limitées et des squames plus épaisses et blanchâtres. L’atteinte des coudes, des genoux, des ongles ou d’autres zones fréquemment touchées (zones dites « bastions ») aide à orienter vers le diagnostic de psoriasis.
• Eczéma atopique : il peut ressembler à une DS du visage, avec des rougeurs autour des yeux ou de la bouche. Le terrain atopique personnel ou familial, l’atteinte des plis (coudes, genoux) et des démangeaisons plus intenses et chroniques sont des éléments en faveur d’une dermatite atopique.
• Eczéma de contact ou eczéma irritatif : un eczéma de contact peut ressembler à une DS, notamment si elle est déclenchée par des produits cosmétiques, des topiques médicamenteux ou certains shampoings. Le diagnostic repose sur l’interrogatoire et, si besoin, des tests allergologiques.
• Teigne du cuir chevelu : cette mycose, fréquente chez l’enfant, peut ressembler à une dermatite séborrhéique. Les lésions de teigne se présentent typiquement sous forme de plaques arrondies, sans cheveux ou avec des cheveux cassés à ras, recouvertes de squames fines, parfois inflammatoires. Le diagnostic repose sur l’examen à la lampe de Wood, l’examen mycologique direct et la culture fongique.

II. Quelles sont les causes de la dermatite séborrhéique ?

Les causes de la DS sont multiples et complexes :

• Colonisation par un champignon appelé Malassezia^3–6.
  Le champignon Malassezia est naturellement présent sur la peau. Une prolifération excessive de ces levures est souvent observée dans les zones touchées. Toutefois, cette colonisation/prolifération n’est ni systématique ni suffisante en elle-même pour déclencher la maladie, ce qui implique d’autres mécanismes.
• Réponse inflammatoire inadaptée de l’hôte
  Chez les patients atteints de DS, la réaction immunitaire locale semble exagérée et inadaptée vis-à-vis de Malassezia. Cette hypersensibilité conduit à une inflammation chronique de la peau, responsable des rougeurs et des squames caractéristiques.
• Rôle du sébum : Le sébum est une substance grasse produite naturellement par la peau. Il est plus abondant dans certaines zones comme le cuir chevelu, le visage, le haut du thorax et le dos. Ces zones sont aussi celles où certaines levures naturellement présentes sur la peau, appelées Malassezia, se développent le plus facilement. Ces levures utilisent le sébum comme source de nourriture. Elles produisent des enzymes, appelées lipases, qui décomposent les graisses du sébum en petites molécules. Chez certaines personnes, ces molécules peuvent irriter la peau et déclencher une réaction inflammatoire responsables des lésions visibles.

Facteurs favorisants

Plusieurs facteurs environnementaux, médicaux et comportementaux sont reconnus comme pouvant déclencher ou aggraver la DS. 

Leur identification est essentielle pour une prise en charge optimale.

• Le stress et la fatigue : Le stress psychologique et la fatigue chronique sont des déclencheurs fréquents.
• La consommation d’alcool augmente aussi le risque de poussées de DS.
• L’immunodépression (VIH +)
• La prise de certains médicaments : Les corticoïdes, neuroleptiques, ainsi que d’autres traitements peuvent favoriser l’apparition ou l’aggravation de la DS.
• Maladies neurologiques : La DS est plus fréquente chez les patients atteints de maladies neurodégénératives, notamment la maladie de Parkinson⁷, ainsi que chez les patients souffrant de démence.
• Hygiène cutanée inadaptée : L’usage excessif de produits irritants, cosmétiques inappropriés ou une hygiène agressive peut perturber la barrière cutanée et aggraver les symptômes.

Une prise en compte globale de ces facteurs permet d’améliorer le contrôle de la maladie en complément des traitements médicamenteux.

III. Quelles sont les complications possibles de la DS ?

La DS est une maladie cutanée bénigne, sans risque pour la santé. 

En revanche, son retentissement négatif sur la vie quotidienne et sociale ne doit pas être négligé. En effet, la DS peut altérer considérablement la qualité de vie. L’aspect visible des lésions peut entraîner un retentissement psychologique important : gêne sociale, perte de confiance en soi, anxiété et isolement. 

IV. Examens complémentaires

• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour diagnostiquer une DS ; l’aspect clinique suffit.
• Prise de sang : Chez une personne présentant une DS récente, étendue, atypique ou résistante aux traitements habituels, la recherche d’une immunodépression (notamment liée à une infection par le VIH) est recommandée.

V. Quels traitements pour la DS ?

Nous disposons de traitements efficaces pour contrôler les poussées de DS et diminuer leur fréquence. Ainsi, en se traitant régulièrement, on pourra :

• Réduire les manifestations cutanées telles que les rougeurs, les squames et les démangeaisons.
• Espacer les phases de rechute, en limitant la fréquence et la sévérité des poussées.
• Améliorer la qualité de vie, notamment en diminuant la gêne esthétique et fonctionnelle.

1. Soins quotidiens 

Dans la DS, les soins locaux quotidiens jouent un rôle important, notamment pour réduire l’excès de sébum et limiter la prolifération de champignons impliqués dans la maladie. 

L’utilisation de produits d’hygiène doux, non irritants, spécifiquement formulés pour les peaux sensibles est indispensable et il faut proscrire les nettoyants agressifs, l’alcool ou les gommages, qui peuvent déclencher des poussées. 

Après la toilette, l’application d’une crème hydratante adaptée permet de diminuer les sensations d’inconfort et de limiter la desquamation. On choisira plutôt des soins non comédogènes et apaisants.

2. Traitements locaux

Les traitements locaux constituent la première ligne thérapeutique et sont adaptés en fonction de la sévérité et de la localisation des lésions.

• Antifongiques à appliquer directement sur la peau

  Ces médicaments ciblent le champignon Malassezia, et ils ont aussi une action anti-inflammatoire :

  - Kétoconazole en shampooing ou crème^8,9

  - Ciclopiroxolamine en shampoing ou crème¹⁰

  - Disulfure de sélénium en gel lavant

  - Gluconate de lithium (gel) : effet anti-inflammatoire.

• Crème ou lotion à base de cortisone¹¹
  Les corticoïdes locaux peuvent être utilisés lors des poussées très inflammatoires, lorsque la peau est très rouge, irritée ou sensible.

  Ils sont généralement prescrits en cures courtes, le plus souvent pendant 3 à 5 jours. Sur le visage, on privilégie des corticoïdes de faible à moyenne puissance, car la peau y est plus fine et plus fragile.

  Il est important d’éviter les corticoïdes trop forts ou utilisés trop longtemps sur le visage, car ils peuvent entraîner des effets indésirables, comme un amincissement de la peau ou l’apparition de petits vaisseaux visibles.

  Utilisés sur une courte durée et selon les conseils du médecin, ils permettent de calmer rapidement l’inflammation, de limiter le risque de rebond à l’arrêt et d’améliorer la tolérance des autres traitements appliqués sur la peau.

• Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) : 

  Le tacrolimus est un traitement qui agit sur les réactions inflammatoires de la peau. Il peut être utile dans certaines formes localisées de dermatite séborrhéique^12–14, notamment sur le visage.

  Le tacrolimus en pommade n’a pas d’autorisation de mise sur le marché spécifiquement pour la DS. Son utilisation doit donc être discutée avec le médecin, au cas par cas.

  Il peut être proposé comme alternative aux crèmes à base de cortisone, en particulier lorsque l’on souhaite éviter leurs effets secondaires, notamment sur les zones fragiles comme le visage.

• Les traitements kératolytiques
  Lorsque les squames ou les croûtes sont épaisses, certains traitements peuvent aider à les décoller plus facilement. On les appelle des kératolytiques. Ils contiennent par exemple de l’acide salicylique ou de l’urée. Ces substances ramollissent les squames et facilitent leur élimination, notamment au niveau du cuir chevelu ou des zones très épaissies.

  2. Traitements généraux¹⁵

  Réservés aux formes sévères, étendues ou résistantes aux traitements locaux.

• Les antifongiques oraux.
  Leur utilisation est limitée, en raison d’une efficacité modérée^16,17 et d’un risque d’effets secondaires.

• Dans certaines situations spécifiques (formes sévères et résistantes aux autres traitements), des traitements visant à diminuer la séborrhée (tels que l’isotrétinoïne) ou à moduler la réponse immunitaire cutanée (telle que la photothérapie UVB) peuvent être envisagés au cas par cas.

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Cas particulier du nourrisson : les croûtes de lait

La dermatite séborrhéique du nourrisson (croûtes de lait) disparaît généralement spontanément vers l’âge de 3 à 4 mois.

Dans la majorité des cas, aucun traitement spécifique n’est nécessaire. Un lavage doux avec un shampoing adapté aux nourrissons suffit généralement.

Il est conseillé de ne pas gratter les croûtes. 

Si elles sont épaisses, on peut les ramollir doucement avant le bain avec un soin adapté, puis les retirer délicatement.