Les dermocorticoïdes

1. Qu’est-ce qu’un dermocorticoïde ?

Les dermocorticoïdes sont des médicaments utilisés dans le traitement local de plusieurs affections dermatologiques depuis les années 1950. Il s'agit de crèmes, de pommades, de lotions et même de shampoings qui contiennent de la cortisone synthétique. Il existe actuellement une vingtaine de molécules différentes.

Ces traitements topiques reproduisent l'action du cortisol, une hormone naturellement produite par notre organisme. La cortisone contenue dans les crèmes n’est donc pas exactement la même que celle produite par le corps, mais elle agit de façon très proche pour calmer l’inflammation.

Le cortisol, également appelé hydrocortisone, est une hormone corticostéroïde sécrétée par une glande située au-dessus du rein appelée la glande surrénale. Cette hormone remplit plusieurs fonctions essentielles dans l'organisme : l'augmentation de la glycémie, la lutte contre l'inflammation et la régulation de l'activité jour-nuit. Le cortisol aide ainsi le corps à réagir au stress, à réguler son énergie et à limiter les réactions inflammatoires.

L'action anti-inflammatoire du cortisol est à la base de son usage thérapeutique. Le cortisol naturel a donné naissance à une classe de médicaments connue sous l'appellation de corticostéroïdes ou corticoïdes de synthèse. Contrairement aux corticoïdes pris par voie orale qui peuvent entraîner des effets secondaires systémiques en cas d'usage prolongé, les dermocorticoïdes appliqués sur la peau pénètrent très peu dans l'organisme.

Les dermocorticoïdes agissent grâce à leurs propriétés multiples : anti-inflammatoires pour réduire l'inflammation, anti-mitotiques (ou anti prolifératives) pour diminuer la multiplication cellulaire excessive, et immunosuppressives pour moduler la réponse immunitaire locale.

Ils calment les rougeurs, la sensation de chaleur et régulent les défenses immunitaires quand elles s’emballent.

Ils sont donc indispensables pour réduire progressivement l'inflammation et calmer rapidement les poussées aiguës de plusieurs maladies dermatologiques.

La classification des dermocorticoïdes s'établit selon quatre niveaux d'activité :

• La classe I correspond aux dermocorticoïdes d'activité faible comme l'hydrocortisone.
• La classe II regroupe ceux d'activité modérée comme le désonide.
• La classe III comprend les dermocorticoïdes d'activité forte incluant la bétaméthasone valérate, la diflucortolone valérate et l'hydrocortisone acéponate.
• Enfin, la classe IV rassemble les dermocorticoïdes d'activité très forte comme le clobétasol propionate et la bétaméthasone dipropionate.

Classification des dermocorticoïdes (liste non exhaustive)

2. Dans quelles pathologies dermatologiques les dermocorticoïdes sont-ils utiles ?

Les dermocorticoïdes représentent aujourd'hui encore l'une des classes thérapeutiques les plus prescrites en dermatologie. Ils restent le traitement de première intention pour de nombreuses dermatoses inflammatoires.

Voici un tour d’horizon non exhaustif de maladies dermatologiques pour lesquelles ils sont fréquemment prescrits.

Pour la dermatite atopique (DA), selon les recommandations françaises récentes, les dermocorticoïdes demeurent le traitement de référence en première ligne pour les poussées de dermatite atopique et dans le cadre d'un traitement proactif visant à réduire le nombre de récidives.

Une étude comparant les traitements locaux dans la DA a confirmé leur efficacité à court terme. Les dermocorticoïdes de puissance forte et très forte se sont révélés les plus efficaces. Ils permettent de diminuer les suintements, de réduire la rougeur et le gonflement, et de diminuer l’intensité des démangeaisons. C'est une façon rapide et sûre de stopper le cercle vicieux lié aux démangeaisons et au grattage, qui entretient l’inflammation des lésions et entraîne un risque de surinfection.

Pour le psoriasis en plaques, les dermocorticoïdes font partie des traitements de première intention des formes légères à modérées. L'association des dermocorticoïdes avec les topiques à base de vitamine D est plus efficace que lorsqu'ils sont utilisés séparément.

Concernant le lichen plan, les dermocorticoïdes d'activité forte et très forte ont démontré leur efficacité depuis de nombreuses années. Pour la prise en charge du lichen plan oral, ils sont actifs tant sur l'atteinte clinique que sur la réduction de la douleur liée aux lésions. Ils sont également efficaces dans la prise en charge du lichen plan génital érosif où ils sont largement prescrits.

Pour le lichen scléreux, plusieurs études ont confirmé que les DC d'activité très forte sont efficaces dans la prise en charge du lichen scléreux génital, tant chez les hommes que chez les femmes. Ils restent le traitement de référence dans cette situation.

Dans la pelade (zone de perte des cheveux localisée liée à un mécanisme immunologique), un nombre limité d'essais cliniques utilisant les dermocorticoïdes ont été menés. Les taux d'efficacité pour une repousse complète des cheveux varient de 20 % à 61 % selon les études, avec des taux de succès plus élevés observés dans les formes légères.

3. Comment bien appliquer les dermocorticoïdes ?

L'application correcte des dermocorticoïdes suit des règles précises qu'il convient de respecter. Le médecin choisira en fonction de la localisation des lésions et de leur aspect sec ou suintant, soit une crème, soit une pommade, soit une lotion. Des shampoings contenant un corticoïde existent pour le traitement des lésions du cuir chevelu. En fonction de l’étendue et de la gravité de l’atteinte, il prescrira un DC plus ou moins fort.

Dans la DA, par exemple, la règle fondamentale consiste à en mettre dès que les rougeurs apparaissent et jusqu'à ce qu'elles aient totalement disparu. Arrêter trop tôt favorise la rechute rapide. Il faut aussi en mettre suffisamment, sinon le traitement ne sera pas efficace.

Une règle simple permet d’aider les patients et leur entourage à doser correctement les DC : la règle de l’unité phalangette. Une bande de crème appliquée sur la dernière phalange de l’index d’un adulte permet de traiter une surface équivalente à deux paumes de main. C’est un repère simple pour éviter d’en mettre trop ou pas assez.

Pour déterminer précisément les quantités à appliquer, un tableau de référence indique le nombre d'unités phalangettes nécessaires selon l'âge et la zone corporelle.

Guide d'application des dermocorticoïdes 

Adapté à partir de Long et al., 1998

Si l'on n'en met pas assez, l'effet traitant sera moindre et plus long à venir, donnant l'impression que le traitement ne fonctionne pas. L'application de la bonne dose est la condition qui permet de faire une cure courte, la durée moyenne des cures se situant généralement entre 8 et 15 jours.

Les règles générales d'application sont les suivantes :

• Appliquer le DC une seule fois par jour, de préférence le soir (sauf indication contraire de votre médecin). Chez l’enfant pour qui le DC est appliqué sous les couches, il vaut mieux appliquer le corticoïde le matin afin d’éviter la macération nocturne. Appliquer le DC plusieurs fois par jour n’augmentera pas nécessairement son efficacité, mais augmentera le risque d’effets secondaires.
• Ne pas mettre de dermocorticoïdes sur le visage sans l'avis d’un médecin.
• Étaler en couche fine avec un léger massage pour le faire pénétrer.
• Ne pas appliquer de DC en cas de suspicion de surinfection sans avis médical (en cas de suintement jaunâtre ou purulent, d’apparition de vésicules, d’érosions, etc., qui peuvent témoigner d'une surinfection bactérienne ou virale).

À noter : le phénomène de tolérance (aussi appelé tachyphylaxie), qui correspondrait à une diminution progressive de l’efficacité des dermocorticoïdes lors d’applications prolongées, est controversé. Certains experts évoquent plutôt une perte d’efficacité liée à une application moins assidue par les patients au fil du temps.

4. Quels sont les effets secondaires possibles ?

De façon générale, les effets indésirables des corticoïdes topiques sont rares lorsqu'ils sont utilisés conformément aux recommandations. 

Ces effets peuvent être divisés en effets locaux et effets systémiques.

Les effets locaux :

• L'atrophie cutanée constitue l'effet indésirable le plus fréquent. Les zones les plus à risque sont le visage et les plis. Cet amincissement cutané est généralement réversible après l'arrêt du traitement, mais la peau peut mettre plusieurs mois à retrouver un aspect normal. Une étude récente dans le cadre de la dermatite atopique n'a trouvé aucune preuve d'augmentation de l'amincissement cutané avec l'utilisation à court terme de dermocorticoïdes, quelle que soit leur puissance.
• Les autres effets locaux incluent l'apparition de vergetures, la rosacée cortico-induite qui est réversible si l'arrêt est précoce, les éruptions acnéiformes et la dermatite péri-orale. Les effets locaux plus rares comprennent l'hyperpilosité (hypertrichose) qui est réversible, les troubles de la pigmentation également réversibles, les télangiectasies et le retard de cicatrisation.

Les facteurs de risque communs pour ces effets locaux sont la prescription d'un dermocorticoïde d'activité forte à très forte, une durée prolongée du traitement, une occlusion par un facteur externe ou dans les plis, une application sur le visage et l'utilisation concomitante de plusieurs dermocorticoïdes.

Les effets généraux :

Les effets indésirables sur l’ensemble du corps (effets “systémiques”) sont très rares, car la peau laisse passer peu de cortisone dans le sang lorsque celle-ci est appliquée localement. Ils peuvent cependant survenir si l’on utilise longtemps des corticoïdes puissants sur des zones où la peau est fine (visage, plis, organes génitaux). Les enfants sont aussi un peu plus à risque en raison de leur rapport plus élevé entre la surface corporelle totale et le poids corporel.

En cas d’usage prolongé ou sur de grandes surfaces, ces traitements peuvent perturber le fonctionnement des glandes surrénales, qui produisent naturellement certaines hormones. Cela peut, dans de rares cas (utilisation de plusieurs tubes par jour dans certaines maladies dermatologiques comme la pemphigoïde bulleuse), provoquer un syndrome de Cushing (prise de poids, visage gonflé, fragilité de la peau) ou favoriser une augmentation du sucre dans le sang (hyperglycémie) pouvant révéler ou déséquilibrer un diabète.

Une étude danoise a montré que l’utilisation régulière de corticoïdes très puissants pourrait légèrement augmenter le risque d’ostéoporose (fragilisation des os) et de fractures liées à celle-ci.

Le syndrome de sevrage aux corticoïdes topiques est une réaction encore mal connue et peu fréquente : après l’arrêt brutal du traitement, la peau peut devenir rouge, démanger et brûler. Plus de 98 % des cas surviennent après une application fréquente, prolongée et continue (au moins 6 mois) sur le visage ou la région génitale ; en dehors de cette situation, il est donc extrêmement rare. En cas de risque identifié de phénomène de rebond, la décroissance progressive du DC est généralement conseillée.

Chez la femme enceinte, les études n’ont pas montré de lien entre l’utilisation de corticoïdes topiques, quelle que soit leur puissance, et des problèmes pendant la grossesse ou l’accouchement.

5. La corticophobie topique : un obstacle majeur au succès des traitements locaux

La peur d'utiliser des corticostéroïdes topiques, généralement appelée corticophobie topique, est une préoccupation fréquente chez les patients atteints de dermatoses inflammatoires et leur entourage. Elle a été rapportée chez 21,0 à 83,7% des patients atteints de dermatite atopique à travers le monde. 

Les personnes concernées n’appliquent pas les dermocorticoïdes ou pas de façon optimale en raison de préoccupations concernant les possibles effets secondaires liés aux DC. Les patients et leur entourage sont souvent inquiets de leur surutilisation et des possibles effets rebond survenant lors de l'arrêt de leur utilisation. Or, la première cause d'échec des dermocorticoïdes est la sous-utilisation du produit prescrit, à cause de la crainte injustifiée des effets secondaires.

Un questionnaire spécifique et validé, appelé TOPICOP pour TOPIcal COrticosteroid Phobia, a été développé pour dépister et prendre en charge la corticophobie topique au quotidien afin d'améliorer l'adhésion au traitement et de diminuer les échecs thérapeutiques. Il comporte 12 items couvrant deux dimensions importantes : les inquiétudes et les croyances.

Il semble que la gravité réelle de la maladie n'influence pas particulièrement le degré de corticophobie qui serait plutôt influencée par la perception personnelle de la maladie. 

Cette problématique est fréquente chez les patients, mais elle est aussi présente chez les professionnels de santé, ce qui renforce le sentiment de défiance envers cette classe thérapeutique et la circulation d'informations erronées. La désinformation présente sur les réseaux sociaux participe aussi grandement à ce phénomène.

L'éducation thérapeutique des personnes concernées a un rôle central à jouer. Elle permet d'expliquer en détail aux patients les modalités du traitement et de lutter contre une possible corticophobie. Elle peut se faire au cabinet du médecin traitant ou du dermatologue, ou dans des structures spécialisées dans le cadre des sessions d'éducation thérapeutique du patient.

Il ne faut pas négliger cette peur car les conséquences de la corticophobie sont importantes. Elle entraîne une sous-utilisation des traitements prescrits et ainsi des échecs thérapeutiques fréquents avec une aggravation des lésions cutanées. 

Ne pas traiter un eczéma peut même entraîner une cassure de la courbe de poids chez l'enfant, et ce risque est supérieur à celui d’un éventuel impact des dermocorticoïdes sur la croissance.

Ajoutons que dans le cadre de la DA le traitement par DC permet de réparer la barrière cutanée et limite le risque de survenue d'allergie de contact.

6. Place dans les traitements locaux

Les dermocorticoïdes ne remplacent pas les soins destinés à hydrater la peau et à restaurer la barrière cutanée. Au contraire, ils agissent en complémentarité avec les émollients : les dermocorticoïdes calment rapidement l’inflammation et les démangeaisons, tandis que les émollients nourrissent la peau, réparent ses microfissures et aident à rétablir la barrière cutanée.

L’application combinée des deux traitements permet de retrouver plus rapidement une peau sans lésions, de limiter les récidives et de réduire la fréquence des poussées.