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dermato-info.fr, le site d'information de la société française de dermatologie

  • Le Vitiligo
    Quand la peau perd son pigment

    Résumé

    Le vitiligo est une maladie de la peau relativement fréquente. Elle touche 0,5% à 2% de la population selon les études. Les hommes et les femmes sont atteints avec la même fréquence.

    Qu'est-ce que le vitiligo ?

    Vitiligo : une maladie liée à la disparition des mélanocytes

    Le vitiligo se manifeste par des plaques blanches qui correspondent à des zones de peau où les cellules qui fabriquent la mélanine (le principal pigment de la peau) ont disparu. Ces cellules s'appellent les mélanocytes. Les plaques de vitiligo sont généralement asymptomatiques, c'est-à-dire qu'elles ne grattent pas, ne brûlent pas et ne font pas mal. Elles ne sont jamais contagieuses.

    Vitiligo : plusieurs présentations pour une même maladie

    On distingue plusieurs types de vitiligo selon la présentation clinique.

    Vitiligo généralisé : la forme la plus fréquente

    SFD : vitiligo généraliséLa forme classique la plus fréquente est le vitiligo généralisé. Les plaques sont nombreuses et grossièrement symétriques.

    SFD : vitiligo segmentaireIl existe également des vitiligos localisés où l'atteinte est limitée à une ou 2 plaques. Parfois l'aspect est limité à une zone de peau bien limitée, unilatérale (un seul côté du corps) et souvent en forme de bande. On parle alors de vitiligo segmentaire.

    Enfin, le vitiligo peut parfois toucher quasiment l'ensemble de la peau et des poils en ne laissant que très peu de peau encore saine. Il s'agit du vitiligo universel.

    Vitiligo : une évolution imprévisible et un grand retentissement sur la qualité de vie

    L'évolution du vitiligo est imprévisible. Il peut rester stable, s'étendre plus ou moins rapidement voire régresser, souvent sous l'effet des ultraviolets (UV) du soleil. Les autres organes ne sont pas touchés et la survie des personnes ayant un vitiligo et la même que celle de la population générale. Ainsi, le vitiligo est encore souvent malheureusement considéré comme un problème esthétique bénin. Il est cependant maintenant bien démontré que le vitiligo retentit souvent de façon importante sur la vie des personnes qui souffrent de cette affection. Des études ont montré que le retentissement psychologique du vitiligo était comparable à celui de la dépression, de l'hypertension artérielle ou même de certains cancers.

    Des progrès thérapeutiques sensibles ont été réalisés ces dernières années mais malheureusement la repigmentation complète (recoloration normale de la peau) n'est pas toujours obtenue et des localisations telles que les saillies osseuses et les extrémités restent particulièrement difficiles à traiter. Cependant la physiopathologie du vitiligo est aujourd'hui mieux connue et de nouvelles options thérapeutiques ouvrent aujourd'hui des perspectives encourageantes.

    D'où vient le Vitiligo ?

    Le vitiligo ne doit plus être considéré comme une « maladie psychosomatique ». Si le rôle du stress est parfois indéniable dans le déclenchement ou l'aggravation de certains vitiligos, il n'est certainement pas la cause de cette maladie.

    Vitiligo : une maladie complexe liée à des facteurs génétiques et non génétiques

    Il apparaît aujourd'hui clairement que le vitiligo est une maladie complexe associant des facteurs génétiques et non génétiques. Jusqu'à présent plusieurs gènes candidats ont été proposés sans qu'aucun ne soit réellement convaincant. Deux larges études génétiques réalisées chez des cas familiaux de vitiligo ont clairement identifié des locus de susceptibilité appelés AIS1, AIS2 et AIS3 localisés respectivement sur les chromosomes 1, 7 et 8. Secondairement, un nouveau locus appelé SLEV1 a été identifié sur le chromosome 17. Ces données ont montré le caractère polygénique de l'affection. En 2007, un gène appelé NALP1, impliqué dans la régulation du système immunitaire a été décrit pour être le premier gène associé à certaines formes familiales de vitiligo. Ainsi une étude récente a trouvé 11 gènes plus fréquemment associés aux vitiligos non segmentaires. La quasi-totalité de ces gènes est liée au système immunitaire.

    Vitiligo : une maladie impliquant le système immunitaire

    Les données concernant l'implication du système immunitaire sont ainsi de plus en plus importantes. Des études ont montré le rôle de l'expression de certaines cytokines, dans les plaques de vitiligo mais aussi dans le sang circulant. Ainsi, les taux de TNF-α (tumor necrosis factor alpha) seraient augmentés dans les peaux atteintes par le vitiligo et en périphérie immédiate. De façon intéressante, le tacrolimus pommade diminuerait ces taux dans les plaques traitées par ce topique.

    Vitiligo : une fragilisation des mélanocytes devenus sensibles à la friction

    Enfin, il a été observé que les mélanocytes présents en périphérie des plaques de vitiligo s'élimineraient de façon trans-épidermique, de la partie profonde de l'épiderme où ils sont normalement vers la couche cornée, et qu'ils seraient plus fragiles aux tests de friction. Ces données suggèrent que les mélanocytes ne seraient pas détruits dans le vitiligo mais plutôt se détacheraient, impliquant non pas une destruction directe de ceux-ci mais un problème de cohésion et d'attachement avec la membrane basale et les kératinocytes adjacents.

    Vitiligo : des réservoirs de mélanocytes dans les poils et le derme

    Nous savions par ailleurs qu'il existait une réserve de mélanocytes dans une partie du follicule pileux (racine du poil) appelée le bulbe. Lorsque les traitements du vitiligo sont efficaces ils induisent une repigmentation de la peau qui se fait soit par les bordures de la peau encore saines soit par ces follicules pileux donnant au départ un aspect moucheté à la peau. Récemment, il a été montré qu'une population de cellules souches présentes dans le derme de la peau glabre (partie cutanée plus profonde située sous l'épiderme où sont habituellement situés les mélanocytes) était capable de se différencier en mélanocytes fonctionnels. Ces résultats montrent qu'il est en théorie possible de repigmenter des zones dépourvues de follicules pileux en stimulant ces cellules souches dermiques. Si nous parvenons à comprendre les mécanismes qui conduisent à stimuler cette réserve de mélanocytes nous aurons une approche potentiellement très efficace pour traiter toutes les lésions de vitiligo.

    Examens du vitiligo

    Le diagnostic du vitiligo est fait par l'examen clinique, en particulier lorsque les plaques blanches sont déjà nombreuses, et distribuées de façon symétrique. Aucun examen complémentaire n'est alors nécessaire. Parfois le diagnostic est plus difficile, en particulier dans les formes débutantes ne comportant que très peu de lésions visibles. On peut alors s'aider d'un examen à la lumière de Wood. La lampe de Wood est une lampe à UV qui permet de bien détecter les lésions de vitiligo (notamment sur les personnes à peaux claires) mais aussi et surtout d'apprécier la réserve en mélanocytes, puis lors du traitement de détecter précocement la repigmentation.

    Les traitements du Vitiligo

    Contrairement aux idées reçues, le vitiligo doit être considéré comme une dermatose grave par le retentissement psycho-social souvent important qu'il entraîne. Dans tous les cas, la première consultation doit permettre au médecin d'expliquer la maladie au patient. Un examen complet en s'aidant de la lampe de Wood pourra être effectué. Les possibilités thérapeutiques mais aussi les limites des traitements devront être clairement expliquées.

    Vitiligo : des traitements à adapter à la forme clinique

    Les UVB à spectre étroit et les dermocorticoïdes de classe 3 sont considérés comme les traitements de référence respectivement pour les vitiligos vulgaires généralisés et localisés. Le traitement chirurgical par greffe de mélanocytes ou greffe de peau mince reste quant à lui, le meilleur traitement des vitiligos segmentaires stables depuis au moins 3 ans.

    Vitiligo : de nouveaux traitements

    Plus récemment, de nouvelles approches thérapeutiques ont été rapportées.

    Le tacrolimus pommade (hors AMM) : le tacrolimus pommade à 0,1% en applications biquotidiennes a montré des résultats comparables aux dermocorticoïdes sans effet secondaire en terme de télangiectasies (apparition de petits vaisseaux) ou d'atrophie cutanée. Le pimecrolimus en crème est d'efficacité comparable au tacrolimus pommade. Il n'est cependant pas disponible en France.

    Les lampes délivrant des UVB : les lampes délivrant des UVB à spectre étroit ou de la lumière à 308nm ont montré des taux élevés de repigmentation dans les vitiligos localisés. D'autre part plusieurs études ont également montré l'intérêt du laser excimer à 308nm dans cette même indication. Là encore les résultats sont très encourageants et les effets secondaires limités. Une étude comparative a montré que les lampes et les lasers excimer à 308nm avait une efficacité similaire dans le traitement du vitiligo.

    Vitiligo : les traitements combinés pour les zones difficiles

    Un effet synergique entre tacrolimus pommade et UVB a été démontré dans deux études prospectives où l'association du tacrolimus en topique au laser excimer à 308nm augmentait significativement le taux de repigmentation par rapport au laser en monothérapie. Les données au long cours sur le sujet sont cependant encore limitées et les effets sur le long terme de l'association des UV avec le tacrolimus (ou avec le pimecrolimus) ne sont pas encore connus. Ainsi, malgré des résultats très encourageants, l'utilisation de ces traitements combinés dans le traitement du vitiligo doit donc être réservée pour le moment dans le cadre d'études contrôlées.

    L'intérêt d'associer des dermocorticoïdes à la photothérapie a récemment été rapporté. Ces traitements combinés offrent de meilleurs résultats que les monothérapies et doivent être proposés en première intention dans des zones difficiles à traiter telles que les extrémités ou les saillies osseuses.

    La vitamine D topique seule n'est pas un traitement efficace du vitiligo. L'intérêt de son association avec les UV est très débattu et apparait pour le moins peu utile.

    Aucun antioxydant topique n'a montré son efficacité. L'intérêt des antioxydants oraux reste à démontrer.

    Vitiligo : ne pas oublier les cosmétiques !

    En cas d'inefficacité des traitements proposés ou dans des zones habituellement résistantes à toute thérapeutique, des solutions cosmétologiques tels que les crèmes couvrantes spécialisées, la dermo-pigmentation ou les autobronzants pourront apporter une aide non négligeable.

    Une dépigmentation des zones encore pigmentées peut être proposée dans des vitiligos très extensifs couvrant la quasi-totalité des téguments. Ces traitements doivent être proposés avec prudence et après en avoir longuement discuté avec le patient. Les dépigmentations chimiques autrefois utilisées sont sources de nombreux effets secondaires (irritation, dépigmentation à distance,…) et doivent maintenant être abandonnées au profit des dépigmentations par laser déclenché aussi efficaces et bien mieux tolérées.

    Comment se protéger ?

    Vitiligo et soleil : comment se protéger en été ?

    Les plaques de vitiligo étant dépourvues de pigment, elles sont plus sensibles au soleil et elles rougissent plus rapidement. Il est donc logique de les protéger avec un écran solaire d'indice élevé. Cependant, en cours de traitement, il pourra être bénéfique d'exposer les plaques au soleil selon une durée déterminée et conseillée par votre dermatologue. Cette exposition a pour objectif de stimuler la repigmentation des plaques dépigmentées à partir des mélanocytes persistants, en particulier dans les follicules pileux.

    Astuce : il est parfois utile aussi d'empêcher la peau « normale » de bronzer afin de diminuer le contraste entre la peau normalement bronzée et les plaques dépigmentées, sur le dos des mains ou le visage par exemple.

    Vitiligo et frottement : comment limiter les frictions ?

    Certaines plaques de vitiligo correspondent à des zones de frottement ou de micro-traumatismes répétés : démaquillage trop énergique, rasage, gants de crin, élastique des sous-vêtements… Certains gestes répétés inconsciemment par le patient sont aussi parfois en cause. Votre dermatologue vous aidera à en prendre conscience et à éviter ces gestes.

    Dernière mise à jour : 06-07-2017