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  • Les Traitements par la lumière
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    Résumé

    Utilisés de façon empirique depuis la nuit des temps pour traiter certaines maladies de peau, les rayons solaires ont été reproduits artificiellement et sont devenus aujourd'hui une arme thérapeutique pour de nombreuses maladies cutanées mettant en jeu des phénomènes immunologiques.

    La photothérapie, traitement par la lumière

    Utilisés de façon empirique depuis la nuit des temps pour traiter certaines maladies de peau, les rayons solaires ont été reproduits artificiellement et sont devenus aujourd'hui une arme thérapeutique pour de nombreuses maladies cutanées mettant en jeu des phénomènes immunologiques.

    Pourquoi ?

    Les bienfaits du soleil à petites doses sur certaines maladies de peau ont été constatés depuis longtemps, sans que l'on sache réellement pourquoi. Aujourd'hui, on essaie de comprendre comment ces rayons solaires exercent leur action bénéfique. Plusieurs hypothèses ont été émises, parmi lesquelles l'action immunosuppressive des rayons ultraviolets (UV). Le soleil aurait un effet immunosuppresseur, c'est-à-dire qu'il pourrait empêcher le déclenchement de réactions immunitaires responsables de certaines pathologies cutanées.

    Comment ça marche ?

    Le principe est de reproduire de façon artificielle le rayonnement solaire. Ceci est réalisé le plus communément avec des tubes fluorescents ressemblant à de « faux tubes néon », émettant ainsi soit des UVA, soit des UVB. Les progrès réalisés au fil du temps ont permis en outre de sélectionner les rayonnements les plus efficaces et les moins délétères pour la peau. Il existe ainsi aujourd'hui des tubes fluorescents qui émettent dans l'UVA et des tubes TL01 qui émettent une bande étroite dans l'UVB (entre 311 et 313 nm). Ces derniers ont tendance à progressivement remplacer les tubes à UVB traditionnels qui émettaient à plus large spectre, car ils présentent l'intérêt d'être à la fois plus efficaces et mieux tolérés, c'est-à-dire qu'ils n'induisent pas de « coup de soleil ».

    Quels que soient leur type, ces tubes, qui mesurent entre 1,20 m et 1,50 m de haut, sont installés au sein d'une cabine (voir photo). La grande majorité des cabines de photothérapie sont ainsi des cabines mixtes à UVA et UVB et il suffit alors de programmer le fonctionnement de l'un et/ou l'autre type de tubes selon les besoins. Il existe également des tubes plus petits, de 50 à 60 cm de long, qui permettent d'exposer des zones limitées de la peau, comme les mains, les pieds et le cuir chevelu.

    Comment ça se passe ?

    En cas de puvathérapie, selon le principe de cette méthode, la séance d'exposition aux UVA est précédée soit de la prise orale du psoralène, soit du bain contenant le psoralène. Pour les dermatoses étendues, quel que soit le type de photothérapie, les séances d'exposition aux UV s'effectuent en cabine sur corps nu, avec juste une protection oculaire ainsi qu'une protection des parties génitales pour l'homme en raison du risque accru de cancer du scrotum . En cas de dermatoses localisées, par exemple aux mains ou aux pieds, l'exposition aux UV est limitée à la zone malade grâce à de petits modules adaptés à la surface cutanée à traiter. La séance de balnéopuvathérapie sera suivie d'une douche pour éliminer le psoralène de la peau.

    Toutes les photothérapies, sauf la photothérapie UVA1, induisant un bronzage qui arrête le rayonnement nécessaire à l'effet thérapeutique, la durée des séances doit donc être progressivement augmentée. La durée des séances oscille ainsi entre 1 minute pour la première et une dizaine de minutes en fin de cure. Le rythme habituel de traitement est de 3 séances par semaine.

    Pour traiter quoi ?

    La première indication de la photothérapie est le psoriasis. C'est même grâce aux vertus du soleil constatées sur l'évolution du psoriasis qu'est née l'idée d'utiliser les rayons lumineux dans le traitement de cette maladie. On utilise la puvathérapie ou les rayons TL01, la puvathérapie étant probablement plus rapidement efficace. Il faut compter environ 20 séances de puvathérapie contre 30 séances de TL01 pour « blanchir » une poussée de psoriasis. (accéder au chapitre et à la vidéo sur le psoriasis). La photothérapie est uniquement indiquée pour traiter les poussées étendues. L'exposition au TL01 a en revanche l'avantage de ne pas nécessiter de précautions particulières (pas de prise de psoralène donc pas de protection oculaire après la séance).

    Les lymphomes cutanés épidermotropes, encore appelés mycosis fongoïde, au stade précoce de la maladie, représentent la deuxième indication en terme de fréquence. On utilise exclusivement la puvathérapie qui reste le traitement de référence. Un traitement d'entretien extrêmement prolongé est nécessaire.

    La dermatite atopique (ou eczéma constitutionnel) représente une autre indication de photothérapie dans les formes étendues et rebelles. Il faut compter une trentaine de séances en cabine mixte associant les deux types de rayonnement (UVA TL01). La photothérapie UVA1 s'est avérée particulièrement intéressante par la rapidité de la réponse (une quinzaine de séances pour blanchir une poussée étendue). Cependant, la lourdeur de l'équipement explique que son utilisation reste encore marginale.

    L'efficacité de la photothérapie est également reconnue dans les photodermatoses, c'est-à-dire les « allergies au soleil », où elle occupe désormais une place majeure. On utilise alors soit la puvathérapie, soit le TL01, le but étant de rendre le malade tolérant au soleil.

    Dans le vitiligo, la photothérapie a une efficacité moyenne, mais elle représente, à ce jour, la seule possibilité thérapeutique.

    Elle est également efficace au cours des pelades, malgré la fréquence des récidives dès que l'on arrête l'exposition. Il existe d'autres indications plus rares, comme le lichen plan, le prurit, c'est-à-dire les démangeaisons, des insuffisants rénaux, ainsi que de multiples autres indications qui restent encore aujourd'hui très marginales, voire expérimentales.

    Quels sont les résultats ?

    Les résultats sont variables selon les pathologies. Ils peuvent aller de la disparition totale des lésions dans certaines formes de psoriasis – on parle alors de « blanchiment » –, jusqu'à une simple atténuation des plaques de vitiligo, par exemple.

    Le traitement peut être renouvelé en cas de récidive, mais l'utilisation de la photothérapie ne peut être indéfiniment répétée en raison de sa toxicité à long terme. Sa prescription dans ces maladies chroniques doit toujours être faite avec discernement, et en mettant en balance le bénéfice /risque par rapport aux autres possibilités thérapeutiques.

    Quels effets secondaires et quelles complications ?

    Outre les risques de cataracte, c'est-à-dire d'opacification du cristallin, en cas d'absence de protection oculaire correctement réalisée, le principal effet secondaire à long terme, c'est-à-dire par répétition des séances, de toutes les photothérapies, quel qu'en soit le type, est la majoration du risque de cancer cutané, heureusement essentiellement des carcinomes, dont la gravité est bien moindre que celle du mélanome. Il est donc convenu par consensus professionnel, suite aux études de suivi de très grandes cohortes de patients traités au long cours par PUVA pour psoriasis, de ne pas dépasser un total de 200 à 250 séances, toutes photothérapies confondues, chez un même patient.

    Les indications de la photothérapie sont donc très sélectionnées et toujours mises en balance par rapport au choix thérapeutique éventuellement disponible à chaque moment de l'évolution de l'affection. Ainsi, les indications de photothérapie chez l'enfant sont tout particulièrement pesées et relèvent d'avis hautement spécialisés.

    Quelle surveillance ?

    La surveillance du déroulement correct est effectuée à chaque séance par le médecin lors de la réalisation d'une séquence de photothérapie. Les patients qui ont subi de nombreuses séances doivent faire l'objet d'un suivi dermatologique régulier à vie.

    Quelles précautions avant, pendant, et après les séances ?

    Le psoralène peut être assez mal toléré au plan digestif. Il est conseillé de ne pas le prendre à jeun, mais au cours d'une prise alimentaire. Les effets secondaires à type de nausées ont toutefois tendance à s'atténuer au fil des séances.

    Pendant la séance d'exposition, le port de lunettes de protection est impératif, de même que la protection des parties génitales chez l'homme par un string.

    Le psoralène pris par voie orale reste présent dans la peau et au niveau de la rétine pendant 8 heures, ce qui impose le port de lunettes de protection solaire et de vêtements appropriés pendant les 8 heures qui suivent la séance. Il faut évidemment éviter toute exposition au soleil à la suite des séances.

    En cas d'immersion dans un bain de psoralène, un simple rinçage sous la douche suffit à éliminer le produit dont le passage dans la circulation sanguine est considéré comme négligeable. La protection oculaire est réduite de fait à 2 heures.

    Les agents photosensibilisants, c'est-à-dire augmentant la sensibilité de la peau au soleil, en particulier les cosmétiques tels que les parfums, sont formellement à proscrire avant les séances. Il est impératif que toute prise médicamenteuse soit signalée avant chaque séance au médecin qui jugera si cette prise est compatible avec la photothérapie.

    Pour lutter contre le dessèchement cutané habituel avec toute photothérapie, l'utilisation de crèmes hydratantes est conseillée après les séances.

    Quel coût et quel remboursement ?

    Tous les types de photothérapie sont des actes thérapeutiques inscrits à la nomenclature des actes médicaux et sont pris en charge par la Sécurité sociale sous condition d'une demande d'entente préalable.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015