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  • Les Lasers dermatologiques
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    Résumé

    Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un domaine dans lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore, pour faire disparaître des tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux malades.

    Les lasers dermatologiques

    Les lasers permettent d'utiliser la lumière comme une source d'énergie concentrée et précise. La dermatologie est un domaine dans lequel ils sont largement utilisés que ce soit pour traiter des angiomes ou des cicatrices gênantes ou encore, pour faire disparaître des tatouages. Leur usage repose sur une évaluation médicale de leurs indications et du rapport bénéfice/risque qu'ils peuvent apporter aux malades.

    Comment ça marche ?

    Le terme L.A.S.E.R. est l'acronyme anglo-saxon de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation et il existe de multiples appareils qui permettent d'émettre un rayon lumineux visible ou invisible par l'œil humain.

    On caractérise ces rayons de lumière en fonction de leurs longueurs d'onde. Celles-ci s'étendent des rayons ultraviolets aux rayons infrarouges avec au milieu, les couleurs visibles de l'arc-en-ciel. Si le rayon lumineux n'est composé que d'une longueur d'onde, il s'agit d'un laser. Si il est composé de plusieurs longueurs d'onde, il s'agit alors d'une lampe dite flash (aussi appelée lumière intense pulsée).

    Les L.E.D (light emitting diode) sont un dispositif lumineux permettant d'obtenir un faisceau de longueur d'onde unique mais d'énergie très inférieure au laser. Ces LED sont des petites diodes couplées et fixés sur un plateau mobile pour, une fois allumées, émettent une lumière très crue.

    Enfin, certains appareils couplent plusieurs appareils générant différentes longueurs d'onde pour en renforcer l'efficacité comme la radiofréquence ou des ondes acoustiques.

    Dans un but de traitement en dermatologie, le rayon lumineux est focalisé sur une cible cutanée afin d'en modifier la structure soit en la chauffant, en la coagulant ou en la détruisant. Les trois cibles essentielles de la peau qui vont absorber l'énergie des rayons lumineux émis sont l'hémoglobine (élément contenu dans les globules rouges permettant le transport de l'oxygène), la mélanine (le pigment cutané fabriqué par les cellules de la peau, les mélanocytes) et l'eau.

    L'énergie délivrée par le laser, dont on peut moduler l'intensité, va ainsi pouvoir couper, détruire ou modifier la structure cellulaire ou extracellulaire de la peau et ceci, jusqu'au niveau de la graisse hypodermique.

    Pour quoi faire ?

    Le champ d'application des lasers, lampes flash et maintenant des LED en dermatologie s'élargit un peu plus tous les jours. Le champ le plus large d'utilisation est aujourd'hui le traitement des rougeurs de tout type, de la couperose chez l'adulte aux angiomes chez les enfants, l'épilation à visée esthétique ou médicale (hyperpilosités pathologiques), la prise en charge des rides, le photorajeunissement ou les détatouages. La liste n'est pas exhaustive car de nombreuses publications scientifiques font état de résultats de travaux de recherche et d'évaluation dans de nouvelles indications dermatologiques.

    Le laser est un instrument médical de haute précision. Son utilisation engendre des modifications profondes des structures traitées et il ne peut être correctement utilisé que par un médecin expert de la technique et des ses indications. L'appareil « universel » n'existant pas encore, le dermatologue ou le centre laser médical dispose la plupart du temps de plusieurs machines pour répondre aux indications les plus fréquentes.

    Rougeurs : couperose, rosacée, angiome, varicosités des jambes…

    Pour traiter les rougeurs cutanées, on dispose de quatre types d'appareil qui émettent chacun une longueur d'onde différente : le laser KTP à 532 nm, le laser colorant pulsé à 585 ou 590 nm, le laser Nd-Yag 1064 et la lampe intense pulsé. Classiquement, chacun de ses appareils a une indication privilégiée mais les le réglage de leurs différents paramètres permet un élargissement de leur utilisation à d'autres indications vasculaires.

    Pour détruire un vaisseau sanguin par laser, il y a deux façons de procéder, soit on provoque un éclatement des parois vasculaires (ce qui entraîne un purpura, c'est à dire une petite tâche violette au niveau du vaisseau d'une dizaine de jours), soit on provoque une coagulation de l'hémoglobine des globules rouges circulants à l'intérieur du vaisseau (ce qui entraîne rougeurs et œdème de quelques jours).

    Le laser à colorant pulsé est le laser privilégié pour traiter les angiomes plans, grandes taches rouges présentes dès la naissance, et l'érythrose pure du visage. Le laser KTP 532 est le laser classique des couperoses faciales ; le laser Nd-YAG, celui des petites veines isolées des jambes. Néanmoins, les progrès effectués par les derniers appareils mis sur le marché rendent caduque cette ancienne limitation des indications et c'est le dermatologue qui estimera le meilleur procédé pour son patient.

    Un remboursement par l'Assurance-maladie est uniquement possible pour des indications non esthétiques comme le traitement des angiomes plans.

    Pigmentations et tatouages

    Les peaux régulièrement soumises aux excès d'expositions solaires vont développer les stigmates d'un capital solaire altéré. Les classiques taches solaires peuvent s'effacer avec des lasers dits déclenchés (ou laser Q-Switched qui ont la particularité d'avoirs des impacts très courts permettant de fragmenter la mélanine ou les pigments des tatouages). Si le résultat est spectaculaire en quelques séances, la prévention reste de mise et il faut conseiller pour éviter de nouvelles taches solaires une protection solaire efficace.

    Les lasers Q-Switched sont aussi utilisés pour tenter d'effacer des tatouages, mais autant les tatouages monochromatiques, en général noirs, sont relativement faciles à effacer sans laisser de cicatrice visible en trois à quatre séances, autant les tatouages (le plus souvent plus profonds dans le derme) effectués par les tatoueurs, nécessiteront jusqu'à une dizaine de séances. De plus, certaines couleurs (le vert, le jaune, le bleu turquoise) sont particulièrement difficiles à fragmenter.

    En ce qui concerne les indications médicales pouvant être prises en charge par la Sécurité sociale, certains enfants naissent avec des grandes taches dites « café au lait », qui peuvent être effacées avec ces lasers Q-Switched.

    Le laser épilatoire

    Dans ce domaine, le but du laser est de détruire la matrice qui donne naissance au poil, permettant ainsi une épilation permanente. Elle nécessite l'utilisation de dispositifs puissants, si possible rapides permettant de traiter des grandes surfaces et ne peut être obtenue qu'après plusieurs séances espacées de quelques semaines selon la zone traitée (le laser n'étant actif que sur les poils en phase de pousse). La vitesse de repousse du poil étant variable d'une zone anatomique à une autre et d'un patient à un autre, le médecin estimera à l'issue de la première consultation le nombre de mois et de séances nécessaires pour obtenir une non repousse supérieure à 75%. Le nombre de séances nécessaires pour obtenir ce résultat est variable : de quelques séances pour le maillot avec un résultat souvent très bon à une dizaine de séances pour le dos chez un homme.

    L'examen préalable de la patiente est indispensable pour déterminer la faisabilité de cette épilation au laser. Une pilosité excessive du visage indiquant souvent la présence d'anomalie de sécrétions hormonales, un bilan biologique peut alors être proposé avec éventuellement mise en place d'un traitement médicamenteux conjointement aux séances lasers (il peut y avoir dans ce cas une prise en charge partielle par la caisse de Sécurité sociale en fonction de la surface traitée).

    Cet acte doit être encadré médicalement (la législation française interdit aujourd'hui à un non médecin d'utiliser un laser ou une lampe intense pulsée) pour éviter les brûlures, surtout sur les peaux mates ou bronzées, et l'absence de résultat (il faut que le poil soit présent pour que le laser soit actif, il ne faut donc pas avoir procédé à une épilation à la pince où à la cire juste avant).

    Le laser dit alexandrite est le laser de référence pour les peaux blanches alors que le laser Nd-YAG l'est pour les peaux foncées. la diode laser peut aussi être utilisée également tout comme la lampe intense pulsée.

    Cicatrices et prise en charge du vieillissement cutané

    On distingue les techniques dites de photorajeunissement, cherchant à améliorer l'éclat du teint, de celles permettant de traiter les taches brunes ou de provoquer une raffermissement de la peau. Certains lasers vasculaires, les lasers pigmentaires et les lampes intenses pulsées, sont utilisés dans cet objectif.

    Pour restructurer le tissu cutané, on utilise des lasers qui provoquent une apparence de lissage de la peau en fragmentant des cicatrices ou des rides. Les lasers utilisés dans ce cadre sont soit des lasers dits ablatifs qui vont provoquer une disparition localisée de l'épiderme et du derme, soit des lasers non ablatifs qui vont respecter l'épiderme.

    Les lasers ablatifs sont de type Co² ou Erbium (Resurfacage laser). Provoquant une perte localisée de l'épiderme et du derme, il déclenche un renouvellement de celui-ci. Les suites de ce type de laser sont constituées de croûtes avec suintement durant une à deux semaine et des rougeurs pouvant durer plusieurs semaines. Afin de limiter cette gêne, les nouveaux lasers Co² ou Erbium peuvent « fractionner » les impacts laissant des espaces de peau saine pour une cicatrisation plus rapide. L'efficacité est moindre et il faut plusieurs séances pour se rapprocher des résultats obtenus avec les techniques classiques dites non fractionnées.

    Les lasers non ablatifs, mais fractionnés, respectent l'épiderme et seul le derme est chauffé pour induire la fabrication d'un nouveau collagène. Le résultat nécessite plus de séances avec une efficacité inférieure aux techniques ablatives, sauf pour la prise en charge des cicatrices. Leur tolérance est meilleure avec quasiment pas de gêne pour le patient.

    D'autres technologies peuvent être associées en combinaison avec ces lasers, comme la radiofréquence qui agit particulièrement sur le raffermissement de la peau ou la remise en tension cutanée. Aujourd'hui, ces techniques combinées permettent d'obtenir un rajeunissement du visage mais aussi des mains, du décolleté, du cou. La diversité des dispositifs lasers, la modulation des impacts permettent de s'adapter au mieux à la demande du patient.

    La cellulite

    La cellulite est le terme non médical désignant un amas graisseux sous-cutané disgracieux. Dans ce domaine, le laser va viser la destruction des adipocytes sans aspiration avec déplacement d'une sonde-laser dans la graisse sous-cutanée. C'est l'endo-laser qui par un mouvement de va-et-vient va provoquer une adipocytolyse ou destruction par la chaleur ou effet thermique des cellules. Ce geste n'est pas réservé exclusivement aux spécialités chirurgicales et peut être proposé par un dermatologue.

    Quelques études font état de premiers résultats avec des exo- lasers (à travers la peau) de type Nd-yag qui font chauffer la cellulite pour la détruire.

    Il existe aussi d'autres techniques visant à drainer ou à détruire les adipocytes avec des machines de type radiofréquence ou ondes acoustiques mais les résultats en semblent moins spectaculaires. Ces appareils encore récents sur le marché français nécessitent encore des évaluations scientifiquement validées.

    Vitiligo, psoriasis…

    La liste des indications possibles s'allonge tous les jours. L'énergie émise par le rayon, l'absorption de la couleur du rayon par la cible cutanée sont autant de possibilités de traiter localement des problèmes cutanés. A cet égard, le vitiligo, la pelade circonscrite ou le psoriasis localisé sont des maladies affichantes esthétiquement qui peuvent être maintenant traitées avec succès par le laser de type Excimer. Il faut plusieurs séances mais qui ne traiterons que la peau atteinte en épargnant ainsi la peau environnante normale.

    Attente des patients, gestion du risque et coût des prestations

    Seul un médecin est habilité à utiliser un laser ou une lampe intense pulsée. Il doit utiliser un appareil aux normes médicales européennes (avec l'obligation d'une visite de conformité annuelle) et doit posséder une assurance de responsabilité professionnelle.

    Le dermatologue est le seul spécialiste médical ayant une formation spécifique et effective sur l'utilisation de ces technologies sur la peau. Néanmoins, il existe des formations complémentaires de médecins-laseristes pour des médecins non dermatologues.

    Il faut mettre en garde le public sur les compétences des médecins en matière de laser et l'inciter à éviter les « centres lasers ou esthétiques » qui ne sont pas médicaux.

    La consultation laser

    La dermatologie est la spécialité médicale la mieux placée pour à la fois poser le diagnostic et proposer un tel traitement. Quel que soit le centre médical qui dispose de laser, de lampe flash, de LED, une consultation préalable au traitement est indispensable pour établir le protocole des soins, son déroulement, les suites opératoires attendues, le prix de la prestation et expliquer les éventuels effets secondaires possibles. L'information est donnée lors de la consultation dermatologique et si le traitement nécessite plusieurs séances, seul un médecin sera à même d'estimer le résultat pour engager la poursuite du traitement des séances.

    Un devis signé doit être remis par le médecin à la demande du patient, ainsi qu'une fiche d'information éclairée, après une explication la plus complète possible des patients. Le plus souvent, l'utilisation de cette technique ne fait pas l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale.

    Le déroulement de la séance

    L'utilisation de la technologie laser doit se faire dans une salle dédiée à la pratique médicale, protégée du public, comportant notamment des panneaux indiquant : « Laser, attention danger ». La protection oculaire est obligatoire et reste une préoccupation de tous les instants pour le médecin et son patient.

    Chaque indication laser est régie par une procédure de traitement bien codifiée qui aura été expliquée pendant la consultation initiale. En schématisant, les tirs de lasers sont effectués par le dermatologue qui déplace la sonde à la surface de la peau en s'aidant de systèmes de visée qui lui permettent de délivrer précisément les doses de lumière et d'énergie souhaitée aux endroits concernés par le traitement.

    La majorité des soins par laser gêne au minimum le patient dans sa vie de tous les jours. Habituellement, il peut reprendre ses activités dès l'intervention finie.

    Suivant les types de laser, une rougeur, parfois accompagnée de gonflement peut s'installer et durer plusieurs jours. Un maquillage suffit à dissimuler un traitement laser du visage, les soins du reste du corps ne nécessitant aucune précaution particulière. Si la zone traitée est étendue, une application de crèmes hydratantes ou cicatrisantes accélère le retour à la normale de la peau. La réaction de la peau, suite à l'action du laser étant de type inflammatoire, il est important de ne pas s'exposer au soleil pour éviter les troubles réactionnels de la pigmentation.

    Les risques

    Le principal risque auquel s'expose le patient, c'est la brûlure, qui reste rare.

    De toute type, elle peut être superficielle ou profonde et nécessite toute la compétence d'un médecin pour pouvoir la traiter.

    La douleur est variable d'un sujet à un autre et d'un appareil à un autre. Elle peut être réduite pas des crèmes anesthésiantes sur prescription médicale, des anesthésies locales, la pulvérisation d'air froid ou de pièces à main auto-réfrigérées.

    L'absence de résultat à la hauteur des espérances des patients est aussi un paramètre à ne pas méconnaître. L'expérience et l'honnêteté du médecin sont normalement là pour arrêter les frais et les séances avant qu'un contentieux n'apparaisse entre le traitant et le traité. A titre d'exemple, l'épilation laser ou lampe intense pulsée donne des résultats extrêmement variables selon les zones traitées, le type de poils, sa densité, sa charge pigmentaire. L'épilation donne des résultats exceptionnels, mais il reste 10 à 15% d'échecs. Si après trois séances, aucun résultat n'est perceptible, il est préférable de ne pas s'entêter ou alors il faut changer de dispositifs.

    Les dépigmentations sont soit secondaires à un éclaircissement de la peau par une forte absorption du faisceau lumineux par la mélanine de la peau soit secondaire à une brûlure. Les hyperpigmentations sont réactionnelles après un processus de cicatrisation, d'échauffement cutané surtout chez les sujets de peau foncées.

    Coût d'une prestation

    Le coût des traitements proposés est en partie lié à l'achat et la maintenance des appareils qui sont directement imputés sur le coût de la prestation. A titre d'exemple, un laser à colorant pulsé coûte plus de 100 000€ à l'achat et 5 à 15% de cette somme en maintenance annuelle. La durée de vie des machines et des lampes est limitée et directement corrélées aux nombres de tirs. Un laser ou une lampe intense pulsée épilatoire coûte entre 35 000 et 100 000 €.

    Pour exemple, le coût du traitement d'une couperose varie de 120 à 400€ selon la surface traitée. Il en coûtera de 80 à 150 € pour une épilation laser du maillot selon sa surface également, mais aussi la technologie utilisée.

    Conclusion

    Les bases fondamentales du photon ont été posées entre autres par Einstein au début du XXe siècle. Vers 1960, les premiers lasers ont été utilisés sur l'homme, et la technologie n'a de cessé de progresser encore aujourd'hui. L'usage des lasers en dermatologie a profondément amélioré les possibilités de traiter des maladies dermatologiques ou des problèmes d'apparence. Ces techniques comportent des bénéfices évidents mais aussi des risques et ne peuvent être utilisées au mieux que par des médecins expérimentés et dans le cadre d'une information claire et objective.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015