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  • La Syphilis
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    Résumé

    Appelée vulgairement vérole ou « mal de Naples », la syphilis est une infection sexuellement transmissible aux origines très anciennes et ayant frappé de nombreuses personnalités historiques, en particulier au XIXe siècle. Son diagnostic n'est pas toujours facile car, en dehors du chancre inaugural, les lésions cutanées et muqueuses sont extrêmement variables et trompeuses, au point que l'on qualifie la syphilis de « grande simulatrice ».

    Qu'est ce que la Syphilis ?

    Appelée vulgairement vérole ou « mal de Naples », la syphilis est une infection sexuellement transmissible aux origines très anciennes et ayant frappé de nombreuses personnalités historiques, en particulier au XIXe siècle. Son diagnostic n'est pas toujours facile car, en dehors du chancre inaugural, les lésions cutanées et muqueuses sont extrêmement variables et trompeuses, au point que l'on qualifie la syphilis de « grande simulatrice ».

    La syphilis est une maladie infectieuse due à une bactérie, le tréponème pâle, qui se transmet exclusivement par voie sexuelle, si l'on ne prend pas en considération les transmissions materno-fœtales. Les symptômes évoluent au fil du temps, ce qui permet de distinguer la syphilis précoce, première année d'évolution de la maladie, et la syphilis tardive, définie par une évolution de plus d'un an.

    Un peu d'histoire

    Les origines de la syphilis sont très anciennes, probablement même antérieures aux premières expéditions en Amérique du Sud auxquelles elles ont traditionnellement été imputées. Ayant frappé de nombreux et illustres personnages au cours de l'Histoire (François 1er, Maupassant, Baudelaire, Nietzsche), elle a connu son pic de fréquence au XIXe siècle, pour pratiquement disparaître au XXe siècle.

    Elle est en recrudescence aujourd'hui, en particulier dans les pays d'Europe de l'Est. En France, les premiers cas sont réapparus en 1999 et les prémices d'une nouvelle épidémie dès 2000-2001. Il existerait aujourd'hui environ 400 à 500 nouveaux cas déclarés chaque année. La syphilis touche actuellement les homosexuels masculins (environ 80% des cas de syphilis, dont près de 50% de séropositifs pour le VIH), mais il existe une légère tendance à une augmentation chez les hétérosexuels, en particulier les femmes.

    COMPRENDRE

    La première année d'évolution ou syphilis « précoce »

    Il s'agit aujourd'hui de la forme la plus fréquente de la syphilis en raison de l'amélioration du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique qui permet d'éviter l'évolution vers une forme tardive.

    Au cours de cette phase précoce qui concerne la première année d'évolution de la maladie, on distingue :

    • La syphilis primaire qui se manifeste par le « chancre syphilitique », ulcération unique, indurée, superficielle, propre, indolore et contagieuse. Chez l'homme, le chancre siège sur le gland ou le sillon balano-préputial, c'est-à-dire la zone qui sépare le gland de la verge (voir photo). Son diagnostic peut toutefois être difficile en cas de localisation « cachée », comme au niveau du col de l'utérus, du rectum ou de la gorge, ou si son aspect est atypique. Le chancre guérit spontanément en 2 à 6 semaines sans laisser de cicatrice.
    • La syphilis secondaire qui survient si la syphilis primaire n'a pas été traitée. Elle se caractérise par des lésions très contagieuses survenant au niveau de la peau et des muqueuses. Ces lésions sont très variées et trompeuses prenant l'aspect d'une roséole banale, d'acné, de varicelle, de psoriasis… ce qui rend le diagnostic difficile. Les syphilides papuleuses siègent aussi bien au niveau du visage, du tronc que des membres.
    • La syphilis sérologique précoce au cours de laquelle il n'existe plus aucun symptôme mais simplement une sorte de « cicatrice sanguine » nécessitant la réalisation d'une prise de sang et signant la présence de la bactérie dans l'organisme.

    La syphilis tardive qui évolue depuis plus d'un an

    Lorsque la syphilis n'a pas été diagnostiquée au cours de la première année d'évolution, elle peut évoluer vers :

    • La syphilis tertiaire qui a aujourd'hui pratiquement totalement disparu puisqu'on considère que moins de 10% des syphilis récentes non traitées évolueront vers une syphilis tertiaire. Elle est dominée par des manifestations, cutanées, muqueuses, cardiaques et surtout neurologiques et ophtalmologiques.
    • Une syphilis sérologique tardive, qui ne peut être détectée qu'après une prise de sang et qui représente la majorité des patients dont la syphilis précoce n'a pas été traitée.
    Les causes de la Syphilis

    Une maladie infectieuse due à une bactérie

    La syphilis est une infection sexuellement transmissible due à une bactérie de la famille des tréponèmes.

    La syphilis est une maladie infectieuse sexuellement transmissible, due à une bactérie appelée Treponema pallidum, qui appartient à la grande famille des tréponèmes, responsables des tréponématoses.

    La contamination se fait au contact du chancre de la syphilis primaire, pendant un rapport sexuel non protégé oral ou génital, ou à celui des syphilides érosives qui sont les lésions de la peau ou des muqueuses présentes lors de la syphilis secondaire.

    La période d'incubation est très variable, de l'ordre de 3 semaines à 1 mois. Les tréponèmes diffusent très rapidement dans tout l'organisme et il n'est pas rare d'en trouver dans le liquide céphalo-rachidien (lexique) dès la phase précoce de la maladie, alors même qu'il n'existe aucun signe neurologique. On considère que le risque de contagion est maximal pendant la première année d'évolution de la maladie car les tréponèmes sont alors présents à la surface des lésions de la peau et surtout des muqueuses.

    Il peut exister également une transmission materno-fœtale pendant la grossesse et de très exceptionnels cas de transmission transfusionnelle.

    Conseils en cas de Syphilis

    Le préservatif est le seul moyen de prévention efficace

    Le préservatif est efficace contre la syphilisEn raison de sa très grande facilité de transmission au contact d'un chancre syphilitique, le port du préservatif est la seule prévention réellement efficace. Le dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles doit être systématique.

    La syphilis est une infection qui se transmet facilement au contact d'un chancre. L'utilisation du préservatif est le seul moyen de prévention efficace. Cette infection ne transfère aucune immunité, c'est-à-dire aucune protection pour l'avenir. On peut se contaminer à nouveau, et il faut donc se protéger efficacement et systématiquement.

    Penser au dépistage d'autres infections sexuellement transmissibles

    Avoir contracté une syphilis doit faire évoquer la possibilité d'une contamination par une autre infection sexuellement transmissible comme le VIH, l'hépatite B, des chlamydiae… Des examens complémentaires comme des prélèvements sanguins ou gynécologiques peuvent être nécessaires.

    Syphilis : les examens

    Des examens peu spécifiques

    Il n'existe aucun examen spécifique de la syphilis. La confrontation de l'examen clinique et de la sérologie oriente fortement le diagnostic, la visualisation directe du tréponème au microscope restant aujourd'hui anecdotique. Le traitement étant simple, il est souvent administré en cas de doute et par prudence avant même la réception des résultats.

    Le diagnostic clinique, c'est-à-dire sur l'examen des lésions par le médecin n'est pas toujours facile. Le « chancre syphilitique » est transitoire et le patient ne consulte pas toujours à ce stade. C'est pourtant à ce stade que l'on peut mettre en évidence le tréponème responsable de la maladie, par prélèvement réalisé au niveau de l'ulcération.

    La mise en évidence du tréponème par un prélèvement

    L'étalement sur lame du prélèvement génital permet de voir avec un microscope spécial dit « à fond noir » les tréponèmes. Il s'agit d'un examen réalisé par des centres très spécialisés. C'est un examen long à faire et non spécifique, c'est-à-dire qu'on ne peut pas dire s'il s'agit d'un Treponema pallidum responsable de la syphilis ou d'un autre type de tréponème.

    Les sérologies

    Le diagnostic sérologique permet se fait par une prise de sang. On dose dans le sang des anticorps signant la présence de tréponèmes dans l'organisme. Il en existe deux types : le VDRL, qui signe une syphilis précoce et le TPHA, qui au contraire est le stigmate d'une syphilis ancienne, le VDRL pouvant être alors très faible ou ayant même pu se négativer.

    Il faut réaliser à la fois un test qualitatif et quantitatif, c'est-à-dire qu'on regarde dans un premier temps si le test est positif ou négatif. Si ce dernier est positif, on dose la quantité d'anticorps dans un deuxième temps. Les tests n'étant pas automatisés, leur interprétation est souvent délicate. Il peut être nécessaire de refaire des dosages dans d'autres laboratoires si leurs résultats ne correspondent pas aux données de l'examen clinique. En outre, la sérologie peut mettre un certain temps à se positiver et il faut donc parfois refaire une prise de sang, après un délai de quelques jours, si la première sérologie est négative. Il peut exister aussi d'authentiques chancres syphilitiques avec des sérologies négatives.

    Le dépistage sérologique est obligatoire chez la femme enceinte au cours du premier trimestre de la grossesse et en cas de don du sang. Il est conseillé annuellement chez les homosexuels. Il sera proposé aussi chez les personnes à risque, ayant eu un rapport sexuel non protégé ou présentant une autre infection sexuellement transmissible ou ayant été en contact avec un sujet syphilitique.

    La pratique de nouvelles sérologies réalisées à distance du traitement permet de surveiller l'efficacité de ce dernier : les sérologies deviennent négatives si le traitement a été efficace. Il est donc important de les pratiquer afin d'avoir une référence.

    Ces sérologies ne sont toutefois pas spécifiques de la syphilis. En effet, elles peuvent également être positives au cours de tréponématoses (autres infections dues au tréponème) sévissant dans certaines régions du globe, notamment en Afrique. Ainsi, une sérologie VDRL ou TPHA positive chez un Africain doit être interprétée avec prudence car elle peut signer une infection par un autre type de tréponème.

    La biopsie cutanée

    Elle n'est pratiquée qu'en cas de doute diagnostique, mais son aspect est peu spécifique. (accéder au chapitre et à la vidéo sur la biopsie cuntanée)

    Autres examens

    La réalisation d'autres examens, qu'il s'agisse de prises de sang, de radiographies, d'examen ophtalmologique (de l'œil) ou de ponction lombaire, sera guidée par les symptômes présentés par le patient.

    Penser à dépister d'autres infections sexuellement transmissibles

    Avoir contracté une syphilis doit faire évoquer la possibilité d'une contamination par une autre infection sexuellement transmissible comme le VIH, l'hépatite B, des chlamydiae… Des examens complémentaires comme des prélèvements sanguins ou gynécologiques peuvent être nécessaires.

    Les traitements de la Syphilis

    Une maladie qui se traite bien aujourd'hui

    L'avènement de la pénicilline a révolutionné le pronostic de la syphilis et a expliqué son éradication au cours du siècle dernier. La recrudescence des cas actuellement observés se traite facilement par injection de pénicilline retard avec une efficacité de 100%.

    Le traitement de la syphilis repose sur la prescription d'un antibiotique, la pénicilline, et plus précisément d'une forme spécifique de pénicilline, la benzathine pénicilline G retard à raison d'une injection intramusculaire unique de 2,4 millions d'unités dans les cas de syphilis précoce.

    En cas de syphilis tertiaire non neurologique ou de syphilis latente tardive, il est nécessaire de pratiquer une injection par semaine pendant 3 semaines. En cas de neurosyphilis, une hospitalisation est nécessaire avec une perfusion intraveineuse de 20 millions d'unités par jour de pénicilline G pendant 14 jours. L'efficacité de ce traitement est de 100%.

    En cas d'allergie à la pénicilline, on peut administrer un autre antibiotique de la famille des tétracyclines, la doxycycline, 200 mg/jour par voie orale, pendant 15 jours s'il s'agit d'une syphilis précoce et pendant 28 jours s'il s'agit d'une syphilis tardive non neurologique. En cas de neurosyphilis, il n'y a pas d'alternative thérapeutique à la pénicilline. Il est alors possible d'induire une tolérance à la pénicilline en administrant de petites doses de pénicilline quelques jours avant le traitement.

    Réaction paradoxale

    En cas de syphilis secondaire avec de nombreuses lésions, il peut se produire une réaction paradoxale ou réaction d'Herxheimer, survenant quelques heures (4 à 6 heures) après l'injection et consistant en une aggravation transitoire de ces dernières.

    Surveillance

    Il est conseillé de revoir le médecin 10 à 15 jours après l'injection, puis 6 mois et 1 an plus tard afin de faire une sérologie VDRL de contrôle qui doit se négativer, témoignant ainsi de la guérison. Il faut compter environ 1 an pour la négativation de la sérologie VDRL en cas de syphilis primaire et environ 2 ans en cas de syphilis secondaire.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015