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  • Couperose et rosacée
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    Résumé

    Malgré son nom floral, la rosacée est une maladie dermatologique fréquente et gênante. Il s'agit d'une affection qui touche les petits vaisseaux du visage. Elle touche fréquemment les personnes à peau claire et peut avoir des conséquences psycho-affectives importantes.

    Comprendre la couperose et la rosacée

    Une maladie des petits vaisseaux du visage

    Malgré son nom floral, la rosacée est une maladie dermatologique fréquente et gênante. Il s'agit d'une affection qui touche les petits vaisseaux du visage. Elle touche fréquemment les personnes à peau claire et peut avoir des conséquences psycho-affectives importantes.

    Un nom imagé pour une maladie touchant le visage

    La rosacée est une maladie dont la dénomination ne s'est stabilisée que récemment. Elle était appelée autrefois "goutte rose". Ce terme étant jugé peu élégant, il est devenu "couperose" au XIXe siècle. Progressivement, cette dénomination ne s'est plus appliquée qu'aux anomalies des petits vaisseaux des joues. La maladie s'est encore nommée "acné rosée" puis "acné rosacée", deux appellations qui ont laissé place aujourd'hui à celle de rosacée. Ce nom faisant référence à la couleur caractéristique que prend le visage lors de la maladie. L'aspect général du visage faisant évoquer, à tort, par l'entourage un excès chronique de consommation alcoolique, la rosacée est une maladie socialement particulièrement difficile à vivre, en particulier par les femmes.

    Les femmes en priorité

    La rosacée est une maladie plutôt fréquente puisqu'en France, deux à trois pour cent de la population adulte est concernée, ce qui représente approximativement un million de personnes. Les femmes sont particulièrement touchées puisque l'on compte deux femmes pour un homme souffrant de rosacée.

    La maladie débute rarement avant trente ans avec une fréquence qui augmente progressivement jusqu'à un pic autour de la ménopause pour les femmes (40/50 ans). Elle est quasi inexistante chez l'enfant, et au-delà d'un certain âge (70 ans), les personnes épargnées jusque-là développent rarement la maladie. En l'absence de prise en charge correcte, la rosacée, quelle que soit sa forme, peut s'aggraver progressivement jusqu'à des manifestations ultimes dont fait partie le rhinophyma . Mais il s'agit d'une maladie capricieuse qui évolue par poussées avec une exacerbation possible, mais qui n'est pas obligatoire.

    COMPRENDRE

    La malédiction des Celtes

    Les mécanismes de survenue de la rosacée sont, aujourd'hui encore, assez mystérieux et l'on ne connaît pas la cause de cette maladie. Parmi les certitudes des scientifiques, il y a l'origine vasculaire de la maladie. Les vaisseaux sanguins seraient porteurs d'une anomalie de fonctionnement, en particulier chez des sujets de type nordique à peau claire, yeux clairs et cheveux clairs (cette particularité explique que l'on ait pu parler, pour qualifier la rosacée, de "malédiction des Celtes"). Cette prédisposition géographique se retrouve en France, où la maladie est très rare dans le Sud et beaucoup plus fréquente au nord de la Loire. De l'autre côté de la Méditerranée, et particulièrement sur peau noire, la maladie est pratiquement inexistante.

    Une atteinte importante de l'image de soi

    Comme pour les malades souffrants d'acné, le fait que la rosacée atteigne le visage peut avoir un fort retentissement psychologique. Une femme de 45 ans a du mal à assumer d'avoir des signes qui évoquent l'acné, et qui plus est, sur un fond de lésions vasculaires laissant imaginer un excès de consommation alcoolique. Cette rougeur est associée à des émotions négatives (mauvais contrôle de soi et de ses sentiments : colère, timidité…). Le rouge n'est pas souhaitable dans les rapports sociaux. Aautant d'éléments inconscients qui peuvent donc avoir un effet très négatif sur le moral et l'image corporelle.

    Les trois formes de rosacée

    La rosacée peut revêtir trois formes, qui ne sont pas forcément successives dans le temps, ni la conséquence l'une de l'autre. La forme vasculaire, la forme papulo-pustuleuse et la forme hypertrophique avec son stade ultime : le rhinophyma.

    1. La forme vasculaire ou couperose :

    C'est, de loin, la forme la plus fréquente. La rougeur ou erythrose est l'élément le plus caractéristique de la rosacée et, c'est en tout cas, le motif de consultation le plus courant. Cette sensation de visage rouge est particulière car l'atteinte se concentre principalement au centre du visage en épargnant le pourtour des yeux et celui de la bouche. En revanche, les joues, le nez, le milieu du front et le menton sont concernés ( voir illustration ci-dessus). Cette localisation et la permanence de la rougeur sont très typique de la rosacée. Il arrive qu'elle touche la partie sans cheveu du cuir chevelu chez l'homme dégarni.

    Histologie de la rosacéeSi on regarde la peau au microscope, on s'aperçoit qu'elle est très œdémateuse, que les cellules de l'épiderme sont disjointes et que les vaisseaux du derme sont irréguliers et dilatés.

    TélangiectasiesDans cette forme, la rougeur est accompagnée d'une sensibilité exacerbée de la peau qui rend difficile l'application de cosmétiques. Cette intolérance concerne même parfois le savon et l'eau. Cette sensibilité de la peau correspond à un nombre élevé de terminaisons nerveuses dans la partie profonde la peau et à la présence d'une substance appelée « substance P » présente localement et dans le sang. Cette molécule secrétée par les cellules nerveuses est responsable d'une inflammation locale. Après traitement par le laser, le nombre des terminaisons nerveuses diminue de façon importante.

    La coloration de la peau peut être associée au développement de petits vaisseaux très fins, très rouges et parfois même violacés définissant la couperose. Ils sont visibles juste sous la surface de la peau et les médecins les désignent par le terme de télangiectasies.

    Cette forme s'accompagne fréquemment de manifestations à type de bouffées de chaleur qui surviennent dans des circonstances très évocatrices telles que lors de l'ingestion d'aliments chaud ou épicés ou de la prise d'alcool. Le visage et parfois le cou deviennent très rouges avec une désagréable impression de chaleur.

    Autre signe fréquemment associé (chez un malade sur trois), les brûlures oculaires avec une sensation permanente de grain de sable dans l'œil appelé rosacée oculaire.

    2. La forme papulo-pustuleuse :

    Sur ce fond de rougeur du visage, peuvent apparaître des papules (voir illustration ci-dessus) mais surtout des pustules (voir illustration ci-dessous) , qui ressemblent à des lésions d'acnés.

    Les papules sont des élévations de la peau, rouges, fermes et parfois douloureuses qui mesurent de un à quatre millimètres. Elles sont entourées d'une auréole inflammatoire et peuvent apparaître spontanément sur fond de rougeur du centre du visage. Elles expriment parfois l'invasion de la glande sébacée par un parasite, présent habituellement dans le follicule et appelé demodex folliculorum. A ce stade, l'atteinte du follicule pilo-sébacée est superficielle, mais elle peut évoluer vers le stade de pustule.

    PustulesLes pustules ont une taille souvent inférieure à celle des papules, elles peuvent se développer en dehors de tout contexte infectieux. Ces éruptions évoluent par poussées qui s'améliorent le plus souvent spontanément. La rougeur persiste, mais les lésions pustuleuses et papuleuses régressent. Si ce n'est pas le cas, les traitements peuvent aider efficacement au retour à la normale.

    3. La forme hypertrophique :

    C'est la forme la plus rare qui concerne moins de 5% des patients souffrant de rosacée avec une très grande prédominance masculine. Classiquement, elle se traduit par un aspect rouge et soufflé de la pointe du nez, avec un épaississement de la peau et une dilatation des orifices des glandes sébacées de cette région du visage. C'est ce qu'on appelle le rhinophyma.

    Cette forme, plus que les autres, a des répercussions psychologiques importantes car cet aspect physique évoque encore plus que les autres l'image populaire de l'alcoolisme chronique. Si l'alcool n'a rien à voir dans les causes, son seul effet est le déclenchement de bouffées vaso-motrices. Le préjudice esthétique est tel que le rhinophyma est considéré comme une complication majeure de la rosacée. L'épaississement cutané est parfois également associé à des papulo-pustules et peut s'étendre au reste du visage.

    Les causes de la couperose et la rosacée

    La chaleur : un facteur aggravantConnue depuis l'Antiquité, la rosacée est associée à tort à la consommation excessive d'alcool ou à l'acné. Malgré sa fréquence, ses causes en restent encore mal déterminées. L'alimentation et les facteurs climatiques jouent un rôle dans la maladie et ont un impact sur ses symptômes.

    Bien que connue de longue date et touchant de nombreux malades, les causes de la rosacée ne sont pas élucidées à ce jour. Si le caractère génétique n'est pas établi scientifiquement, il est suspecté par le fait que la rosacée touche particulièrement des malades à peau et yeux clairs (la malédiction des Celtes) et qu'elle épargne généralement les populations aux peaux plus foncées.

    Quand chaleur rime avec rougeur

    Parmi les éléments connus, l'existence de facteurs favorisants, comme les changements de température, le travail devant des sources de chaleur, en fait, toute adaptation thermique brutale. La rosacée touchait par exemple plus particulièrement les souffleurs de verre ou des cuisinières. Ce qui est vrai pour la chaleur l'est aussi pour le froid, et c'est sans doute en partie pour cela que la rosacée est très présente dans les pays nordiques : les brusques passages du froid intense à la chaleur pouvant être responsables de cet état de fait.

    Cette maladie entraînant une gêne importante due à la chaleur, la peur des sensations cutanées douloureuses liées à la chaleur (thermophobie) associée à la rosacée conduit les personnes atteintes à éviter les efforts physique intenses pouvant les provoquer.

    Chauds, les aliments

    Cette maladie a aussi la particularité d'être influencée par l'alimentation. L'alcool, les aliments épicés ou l'absorption de boissons chaudes sont des facteurs qui peuvent parfois aggraver les symptômes. Si l'on a cru que l'effet excitant du café ou du thé pouvait avoir une responsabilité sur l'évolution de la rosacée, il s'est avéré ne rien en être. C'est en fait le seul effet thermique de ces boissons qui explique leur implication dans la rosacée. L'élément commun de tous les aliments ou boissons pouvant être impliqué dans cette maladie est de favoriser les bouffées vasomotrices.

    Une maladie vasculaire

    Vaisseaux de la faceDans le cas de la rosacée, il existe parfois un dysfonctionnement de ces veines qui se traduit par une stagnation du sang dans les vaisseaux de la face, entraînant en cascade la dilatation des vaisseaux, l'œdème et l'altération de l'endothélium, fine membrane qui recouvre l'intérieur des veines du visage. Cette constatation est un argument supplémentaire en faveur d'une anomalie primitive de la vascularisation.

    Les corticoïdes en question

    Il existe deux situations où les corticoïdes peuvent être incriminés : la première, c'est la rosacée qui est aggravée par l'application de corticoïdes, la seconde c'est l'apparition de la maladie, suite à l'utilisation au long cours de ce type de médicaments. Cette rosacée est consécutive à l'application de corticoïdes locaux, à forte dose et de façon prolongée sur le visage ; on l'appelle « rosacée stéroïdienne ». Elle est caractérisée par une dépendance aux corticoïdes, associée à une rougeur accompagnée de desquamation des joues et de grandes télangiectasies.

    Il est important de retenir que la corticothérapie locale du visage doit être courte, exclusivement sous contrôle médical, et qu'en règle général on n'utilise sur le visage que des corticoïdes dits faibles. Il semble en effet que l'application chronique d'un corticoïde puisse induire une rosacée par un effet vasoconstricteur local.

    Quels conseils en cas de couperose ou de rosacée ?

    Acné, pas rosacéeRéduire la rougeur sur peau claire et l'impression de chaleur sont les éléments sur lesquels s'appuient les conseils pour mieux vivre avec sa rosacée.

    La bonne prise en charge d'une rosacée ne peut s'inscrire que dans le cadre d'une relation durable et de qualité avec son médecin. En fonction de l'intensité des symptômes et de leurs conséquences ressenties, différentes stratégies de traitement pourront être envisagées. Elles pourront évoluer au cours du temps mais dans tous les cas, s'accompagneront toujours de conseils à mettre en application au quotidien.

    Se protéger du soleil

    La rosacée apparaissant dans un contexte de peau claire, il est très important de se protéger efficacement du soleil. Il est donc nécessaire de toujours utiliser des protections efficaces de ses rayonnements nuisibles et de suivre les conseils du dermatologue pour en éviter les effets néfastes .

    Refroidir les bouffées vasomotrices

    S'il n'existe pas de traitement spécifique pour faire disparaître les bouffées vaso-motrices, un petit truc peut parfois aider à passer une de ces phases désagréables : sucer un glaçon. Ce simple geste permet de faire disparaître rapidement les symptômes.

    Utiliser un maquillage adapté

    Les poudres et les fonds de teint gras sont à éviter mais il existe des gammes de fonds de teint médicaux qui sont a la fois couvrants et prévus pour ce type de peau. En raison du besoin important d'hydratation de la peau, il faut utiliser des dermo-cosmétiques fluides pour qu'ils puissent hydrater sans obturer les pores de la peau. Il ne faut pas négliger l'intérêt de ces maquillages et cosmétiques masquants qui peuvent changer la qualité de vie et aider à faire disparaître les conséquences trop visibles de la maladie.

    Les bonnes questions

    Il faut penser à parler à son médecin de la gêne oculaire éventuelle que l'on ressent (les yeux qui brûlent, une impression de sable) et inversement, si le motif de consultation est ophtalmologique, penser à évoquer ses problèmes de peau qui orienteront sans doute le diagnostic du spécialiste.

    Les idées fausses

    • Il n'existe pas de lien entre rosacée et acné.
    • Si l'alcool peut aggraver les symptômes de rosacée, il n'en est pas la cause.
    • L'alimentation n'est pas en cause dans l'apparition d'une rosacée.
    • Le stress n'a aucun lien documenté avec la maladie.
    Les examens pour couperose et rosacée

    Follicule demodexLe diagnostic de la rosacée est exclusivement clinique. L'examen visuel du dermatologue et son interrogatoire sont les deux piliers principaux du diagnostic. Comme il existe de nombreuses maladies dont l'expression est proche (acné, lupus…), l'expertise du clinicien est prépondérante et le diagnostic doit donc être posé par un dermatologue.

    La biopsie cutanée en cas de diagnostic difficile

    Histologie de la rosacéeDans certaine forme de rosacée, il est nécessaire de faire une biopsie cutanée (accéder au chapitre et à la vidéo sur la biopsie cutanée) en cas de doute, pour éliminer avec certitude d'autres diagnostics. Cette biopsie qui consiste à prélever un très petit morceau de peau malade pour l'examiner sous le microscope, permet de retrouver des lésions caractéristiques de la maladie. La rosacée est caractérisée par la présence d'un œdème important (du liquide à l'extérieur des vaisseaux), un aspect déstructuré de l'épiderme et la présence de vaisseaux dilatés et irréguliers dans les couches moyenne et profonde de la peau (derme et hypoderme). La biopsie permet parfois de visualiser le parasite qui colonise les glandes sébacées : demodex folliculorum (voir illustration ci-contre). Il s'agit là d'un des arguments histologiques du diagnostic de la rosacée.

    Couperose et la rosacée : quels traitements ?

    Laser dermatologique pour la rosacéeToutes les formes de rosacée ne sont pas égales face au traitement ; la forme papulo-pustuleuse répond bien à deux protocoles de traitement, choisis en fonction de l'importance de l'atteinte du visage alors que le traitement des formes vasculaires reposent sur l'association règles hygiénodiététiques et de méthodes physiques.

    Règles hygiéno-diététiques et traitement physique pour les rougeurs

    Le traitement d'une rosacée vasculaire repose principalement sur la mise en œuvre de conseils hygiéno-diététiques et de méthodes physiques, essentiellement le laser. Il n'existe pas, à ce jour, de traitement médicamenteux spécifique de la forme vasculaire de rosacée.

    Fuir aliments chauds et épicés

    En premier lieu, il faut éviter les aliments et boissons très chauds ainsi que les épices. L'alcool est à proscrire, en particulier si les bouffées vasomotrices sont déclenchées par les boissons alcoolisées. Il faut éviter l'exercice physique intense ; il est dans les faits difficile d'avoir ce type d'activité en raison de l'impression de chaleur et de brûlure de la peau qu'elle entraîne.

    Le traitement par laser

    Le laser permet d'atténuer les rougeurs et les télangiectasies visibles de la rosacée et, probablement de réduire les récidives de la maladie après laser. Le traitement consiste à traiter la surface de peau atteinte à l'aide d'un laser dont la cible est l'hémoglobine contenue dans les vaisseaux. En général 3 à 4 séances sont nécessaires, réalisées en dehors des périodes ensoleillés. Elles ne sont pas remboursées pas la sécurtié sociale. Selon la forme de la maladie et les paramètres utilisés, un oedème et des traces rouges à violacées font suite au traitement laser pendant 8 à 10 jours. (accéder au chapitre et à la vidéo sur le laser)

    Des traitements spécifiques des formes papulo-pustuleuses

    Lorsque qu'il existe des lésions (papules et pustules), il existe des traitements efficaces utilisés dès le diagnostic de cette forme de rosacée posé. Les lésions arrêtent généralement d'évoluer et le plus souvent régressent.

    La thérapeutique s'appuie l'utilisation de 3 médicaments :

    • la doxycycline, qui est un antibiotique de la famille des tétracyclines qui se prend par voie orale. Elle est utilisée à la même dose que pour le traitement de l'acné. Elle n'est pas utilisée pour ces propriétés antibactériennes mais pour sa puissante action anti-inflammatoire sur les couches superficielles de la peau. Elle ne doit pas être utilisé en cas d'allergie connue à la classe antibiotique des tétracyclines, ni chez la femme enceinte, ni chez les enfants de moins de 8 ans. Ce traitement est contre-indiqué en association avec les rétinoïdes, une autre classe de médicament qui peut-être utilisé dans le traitement de l'acné.
    • le métronidazole à 0,75% topique, crème ou gel. C'est antiparasitaire est utilisé en application locale qui se présente sous forme de crème, d'émulsion ou de gel. Ce médicament est contre-indiqué en cas d'antécédents d'allergie au métronidazole ou à l'un des composants de la formulation.
    • l'acide azélaïque topique à 15%. Ce traitement a une action anti-inflammatoire découverte de façon empirique ; il n'est pas pris en charge par la Sécurité sociale et n'est souvent utilisé qu'en cas d'échec d'un premier traitement.

    Les traitements utilisés par le médecin vont différer en fonction de l'importance des lésions et l'on distingue deux intensités de forme papulo-pustuleuse : l'une dite mineure et l'autre dite profuse.

    Dans les formes dites mineures de rosacée, le traitement est avant tout local. Il repose sur l'application d'un des deux traitement topiques en commençant le plus souvent par le métronidazole. Ces traitements doivent être appliqués sous la forme d'une fine pellicule de gel ou de crème topique sur les zones affectées après les avoir nettoyées et rincées soigneusement puis correctement séchées. L'application doit être faite deux fois par jour, le matin et le soir pendant 3 mois. On reprend le traitement général si les pustules ne sont plus contrôlées par le traitement local seul.

    Dans une forme de rosacée que les médecins appellent profuse, c'est-à-dire associant une rougeur intense et de nombreuses papulopustules (plus de 10 lésions), la doxicycline à la dose de 100 milligrammes par jour est souvent utilisée en 1ère intention pendant 3 mois en association avec un traitement local.

    En pratique, c'est le plus souvent ce second type de traitement qui est utilisé car il est plus efficace et plus rapide à donner des résultats. On débute par l'association des 2 traitements pendant 3 mois, puis on poursuit par le traitement local pour diminuer le nombre des poussées.

    Quand l'œil est atteint

    Le traitement des lésions oculaires associées à une rosacée repose sur l'utilisation de larmes artificielles associé à une bonne hygiène des paupières et l'occlusion des points lacrymaux. Des antibiotiques topiques peuvent être indiqués quand les complications cornéennes se produisent. La prise en charge des formes oculaires très symptomatiques sont du ressort du spécialiste.

    La chirurgie pour le rhinophyma

    La chirurgie peut-être utile lorsque l'épaississement de la peau du nez est trop importante pour être accessible à un traitement médical. L'excès de peau est alors excisé au bistouri ou par électro-coagulation. L'intervention à lieu sous anesthésie locale ou générale. Le pansement asséchant posé à l'issue de l'opération se détache peu à peu après cicatrisation.

    Des crèmes, oui, mais pas n'importe lesquelles

    A ces traitements sont toujours associés des produits dermo-cosmétiques du fait de l'importance des symptômes gênants associés à la rosacée. Les malades ont en effet l'impression d'être allergique au produit utilisé localement, d'avoir la peau qui brûle, qui démange avec ce paradoxe que l'impression de peau très sèche et très sensible n'est pas soulagée par des crèmes hydratantes très riches qui, au contraire, augmentent la sensation d'occlusion et les brûlures. Des produits dermo-cosmétiques spécifiques peuvent ainsi être conseillés par le dermatologue et permettre d'atténuer ces signes désagréables. Certains produits, fabriqués spécialement pour ne pas être trop gras, et ne pas boucher les pores permettent d'ailleurs d'hydrater la peau, mais également de masquer la rougeur.

    Revoir son médecin

    Le suivi du traitement se fait en fonction de l'évolution des signes de la maladie et le plus souvent une consultation a lieu un mois après le début du traitement pour en évaluer l'efficacité. Elle a lieu en général après, tous les trois mois. L'efficacité du traitement est jugée sur la disparition des papulo-pustules, ce qui est très souvent le cas en quelques semaines. Le traitement local permet d'espacer les poussées, mais souvent, il est nécessaire de reprendre les antibiotiques pendant une courte durée tous les ans.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015