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  • Les mélanomes
    cancers de la peau

    Résumé

    Le mélanome est une tumeur maligne des cellules de la peau qui fabriquent la mélanine, un pigment qui colore la peau et la protège des méfaits des rayons ultraviolets. L'histoire naturelle et l'augmentation de fréquence du mélanome sont intimement liées à l'exposition solaire.

    Comprendre les mélanomes

    Une tumeur des cellules pigmentaires

    Le mélanome est une tumeur maligne des cellules de la peau qui fabriquent la mélanine, un pigment qui colore la peau et la protège des méfaits des rayons ultraviolets. L'histoire naturelle et l'augmentation de fréquence du mélanome sont intimement liées à l'exposition solaire.

    Schéma du mélanocyteLe mélanome est une tumeur maligne du système pigmentaire. Elle se développe à partir des mélanocytes (voir infographie), les cellules qui produisent le pigment du bronzage, la mélanine. Les mélanocytes résident dans les couches profondes de l'épiderme et tout le monde en possède, quelle que soit la couleur de la peau.
    Les grains de beauté ou naevi résultent de la multiplication et du regroupement de mélanocytes normaux.

    Une fréquence en forte augmentation

    Dans les pays occidentaux, la fréquence des mélanomes est multipliée par deux tous les dix ans depuis 50 ans. Cette très forte augmentation a conduit à la mise en place d'importantes campagnes de prévention solaire dans la plupart des pays. Actuellement, ce cancer frappe 8 à 10 personnes sur 100.000 par an, ce qui signifie entre 5 à 6 000 nouveaux cas par an en France. Les femmes ont un risque légèrement supérieur (60% des cas). Près de la moitié des mélanomes concerne aujourd'hui des personnes de plus de 50 ans, mais la situation est en train de changer, l'âge moyen au moment du diagnostic étant actuellement en baisse. Le mélanome est exceptionnel avant l'âge de 15 ans.

    Le soleil au cœur des facteurs de risque

    La pigmentation de la peau et la réaction à l'ensoleillement constituent deux facteurs de risque importants et clairement établis dans la survenue d'un mélanome. Globalement, plus la peau est foncée, plus faible est la probabilité de développer un mélanome, ce qui fait que le risque d'un sujet de race noire est 10 fois moindre que celui d'un sujet de race blanche. Et au sein de la race blanche, plus la peau est claire et plus l'individu présente des marqueurs roux (tâches de rousseur, quelques poils roux dans la barbe, cheveux auburn ou blond vénitien), plus son risque est important.
    La relation entre exposition solaire et risque de mélanome est complexe, mais globalement les expositions intermittentes et intenses sont celles qui ont l'effet le plus nocif sur la peau. Ainsi, le mélanome se développe principalement chez les personnes à peau claire qui s'exposent de façon irrégulière (au cours des vacances) et sujettes à des érythèmes solaires (coups de soleil).
    Le nombre de grain de beauté est également un facteur important dans le risque de mélanome. Il dépend d'une part de l'exposition solaire et d'autre part d'un certain nombre de caractéristiques génétiques qui déterminent la capacité des mélanocytes à se multiplier. On comprend donc que les sujets présentant de nombreux grains de beauté ont un risque plus élevé de mélanome.
    Certains mélanomes naissent d'un grain de beauté mais un mélanome peut parfaitement se développer sans grain de beauté préexistant, c'est même la situation la plus fréquente (70 à 80% des cas).
    Les personnes ayant ou ayant eu des membres de leur famille atteints présentent un risque supplémentaire et l'on estime que 10% des mélanomes sont attribués directement à cette prédisposition génétique.

    Une tumeur potentiellement envahissante

    Une des particularités du mélanome par rapport aux autres tumeurs cutanées malignes, carcinomes baso et spinocellulaires, est son aptitude à envahir les tissus au delà de la peau (les muscles, les ganglions) et à aller se greffer dans les organes distants (les poumons, le foie, le cerveau…).

    Les causes des mélanomes

    Le développement du mélanome est avant tout lié aux effets néfastes des rayons ultra-violets sur l'épiderme. Cet effet négatif est modulé par le type de peau et la façon dont elle est exposée au soleil.

    Une modulation du risque lié à l'exposition solaire

    Il existe deux facteurs cutanés individuels pouvant moduler les risques cancéreux liés aux ultra-violets, un facteur génétique et un facteur physique. Le premier facteur de modulation est la stabilité du capital génétique du mélanocyte, la cellule pigmentaire à l'origine de la production de mélanine et du développement du mélanome.

    Certains individus sont dotés génétiquement de mélanocytes assez résistants, stables et capables de bien réparer les mutations ponctuelles au fur et à mesure qu'elles surviennent au fil du temps et des expositions solaires, ce qui fait que leur capital génétique reste stable. Chez d'autres individus, la stabilité du capital génétique est moins bien assurée. Les mutations ponctuelles s'accumulent et au fil du temps, il y a dysfonctionnement des circuits de contrôle de la croissance des mélanocytes, lesquels se multiplient de façon anarchique et désordonnée, point de départ du cancer. L'incapacité des mélanocytes à assurer la stabilité de leur patrimoine génétique a très nettement une composante héréditaire, l'individu pouvant récupérer voire cumuler au départ les défauts présents chez chacun de ses parents.

    Il est possible de se faire une idée du degré de stabilité des mélanocytes par la simple observation clinique dans la mesure où les individus qui ont des mélanocytes instables développent beaucoup plus que les autres des grains de beauté et en particulier des grains de beauté plus grands et plus irréguliers.

    L'autre facteur important de modulation de l'effet néfaste du soleil est la nature physique de la peau, sa transparence ou son aptitude à plus ou moins filtrer les rayons solaires. Les individus sont génétiquement plus ou moins « étanches » aux rayonnements solaires selon la couleur de leur peau et l'existence ou non de marqueurs roux (tâches de rousseur, poils roux dans la barbe, cheveux auburn ou blond vénitien).

    Un risque inégal

    La combinaison variable de ces deux facteurs à composante génétique associée à une exposition solaire explique le développement de 90% des mélanomes. Les sujets qui sont les plus prédisposés à développer un mélanome sont ceux ayant beaucoup de grains de beauté, surtout grands et irréguliers, dont la peau est blanche et qui ont des marqueurs roux. Pour ces individus, il suffit de peu de soleil pour développer rapidement un mélanome.

    Environ 10% des mélanomes se déclarent dans un contexte familial, ce qui veut dire qu'au moins deux personnes de la même famille ont déjà présenté un mélanome. Deux ou trois gènes semblent impliqués dans cette transmission familiale du mélanome, notamment le gène CDKN2A. Les sujets porteurs de mutations portant sur ces gènes ont un très haut risque de faire un mélanome.

    Plusieurs types de mélanome

    Des données récentes suggèrent qu'il n'y a probablement pas qu'un type de mélanome. Un mélanome peut certes se développer chez des sujets qui ne présentent pas les facteurs de risque habituels en termes de type de peau et d'exposition solaire, mais dans ce cas il ne s'agit le plus souvent que d'individu ayant dépassé la limite de tolérance (pourtant déjà élevée) de leur peau.

    En revanche, certains mélanomes se développent dans des zones non exposées au soleil (la plante des pieds, les muqueuses) ce qui suggère l'existence de mécanismes de survenue différents.

    Quelle exposition solaire ?

    Dans l'imaginaire collectif, exposition solaire rime avec exposition intense sur une plage en été. En réalité, dès qu'un individu passe au soleil, il reçoit un rayonnement solaire même si l'intention primaire n'est pas de s'exposer aux rayons solaires pour se faire bronzer.

    Les expositions les plus à risque sont les expositions intermittentes et les pires correspondent à ce qu'on peut appeler les "séismes solaires", c'est-à-dire des périodes alternées de non exposition puis d'expositions intenses et brutales très souvent génératrices de coups de soleil (cas typique des vacances d'hiver brèves sous les tropiques ou dans les îles). Le fait d'avoir un coup de soleil témoigne à la fois de la fragilité de la peau au soleil, mais aussi de la nature brutale, aiguë de l'agression solaire.

    Si le bronzage est une forme de protection, il faut pour l'induire déjà créer de petites lésions dans les cellules cutanées, ce qui implique qu'il n'y a pas de bronzage anodin. Le bronzage est une réaction de défense à une agression qui n'a pas dépassé un certain seuil, au-delà survient le coup de soleil.

    Il y a bronzage et bronzage

    Si tous les individus prennent des couleurs au soleil, tous ne sont pas capables d'obtenir un bronzage efficace en termes de protection. Le bronzage efficace est mat, il est fait à partir de la production d'eumélanine en bonne quantité, alors que le bronzage doré est un bronzage moins efficace, fait à partir de phaeomélanine.

    Chez les sujets qui ont la peau claire et des marqueurs roux, l'exposition au soleil donne une pigmentation qui est à cheval entre un bronzage inefficace et un début de brûlure. Ces sujets ont une peau cuivrée, dorée, la couleur de peau que les gens aiment le plus, mais qui malheureusement ne confère que peu de protection. Le seul bronzage qui soit efficace correspond à une couleur de peau brune plus ou moins foncée et mate du type de celle des Maghrébins par exemple.

    Grains de beauté et instabilité des mélanocytes

    Le mélanome prend naissance à partir d'un mélanocyte où qu'il soit situé, dans la peau normale ou dans un grain de beauté. Si le grain de beauté n'est pas en soi un précurseur de mélanome, des grains de beauté en grand nombre, en particulier de grande taille et irréguliers, témoignent d'une instabilité des mélanocytes. Cette instabilité prédispose au développement d'un mélanome, mais pas forcément à partir d'un mélanocyte d'un grain de beauté. En effet, si des mutations sont souvent présentes dans les mélanocytes des grains de beauté, elles ne débouchent pas forcément sur un mélanome car bon nombre de grains de beauté vieillissent et perdent leur instabilité au fil du temps par involution.

    On connaît mal la fréquence des mélanomes développés à partir de mélanocytes d'un grain de beauté, mais il est communément admis que le risque de cancérisation des petits grains de beauté "communs" est faible, ce qui a deux implications. La première est que la plupart des mélanomes naissent à partir de mélanocytes situés en peau saine, sans qu'il y ait de précurseur identifiable. La deuxième est que l'exérèse systématique des grains de beauté communs dans un but de prévention du mélanome n'a pas d'intérêt.

    Conseils en cas de mélanomes

    Connaître son risque et se surveiller

    Chacun suivant son type de peau et ses habitudes d'exposition solaire a un risque différent de développer un mélanome. Il est donc nécessaire de connaître ce risque et de savoir se surveiller.

    Compte tenu de son rôle clé dans l'apparition de la plupart des mélanomes, le premier conseil est d'éviter de s'exposer au soleil sans protection et de façon excessive. Pour être efficace et suivi ce conseil doit, en réalité, être modulé en fonction des caractéristiques de chaque sujet. D'une part parce que le soleil exerce des actions bénéfiques sur l'organisme, ne serait-ce que sur le moral, d'autre part parce que tous les interdits incitent à la transgression. Il appartient donc à chacun de trouver le mode de consommation solaire qui lui est adapté.

    Plus l'on présente des facteurs de risque tels que peau claire, marqueurs roux (taches de rousseur, cheveux roux, blonds vénitiens, auburn, poils roux dans la barbe) ou grains de beauté nombreux, irréguliers et de grande taille témoignant d'une instabilité des mélanocytes), plus il faut se protéger et être vigilant. Plus la peau est mate et bronze facilement sans coup de soleil, plus les risques seront faibles, plus la peau est claire, bronze difficilement et donne une jolie teinte dorée, plus les risques sont élevés.

    Ainsi chacun doit agir en conséquence pour optimiser au mieux le rapport bénéfices - risques de l'exposition au soleil.

    Chaque individu doit donc apprécier dans quelle catégorie de risque il se situe et adapter ses expositions solaires, en sachant que la peau est exposée au soleil, même si on ne le cherche pas vraiment. On reçoit du rayonnement ultraviolet dans toutes les activités de plein air au travail ou pendant les loisirs (sports, promenades) et pas seulement lorsqu'on va a la plage.

    Il faut se rappeler qu'il n'est jamais trop tard pour bien faire et que, dans une certaine mesure, il peut y avoir une réversibilité du risque. Ainsi un patient qui a déjà fait un cancer, a moins de risque d'en faire un second s'il se met à se protéger du soleil.

    Le deuxième conseil que l'on peut donner est d'être très vigilant et de pratiquer l'auto-examen de sa peau régulièrement et cela quel que soit son type. Cela veut dire qu'il faut se regarder, regarder ses proches et ne pas hésiter à demander un avis dermatologique dès qu'apparaît quelque chose de nouveau sur la peau, dès qu'une chose ancienne se met à grossir, se modifie en forme ou en couleur, démange, saigne quand on la touche… Cette attitude se justifie par le fait que certains mélanomes ont une croissance très rapide et sont par conséquent repérés trop tard par des examens de dépistage ou des consultations de routine qui ont en général une fréquence annuelle ou biannuelle. Cette vigilance de tous permet de repérer des lésions suspectes de façon précoce. En effet, plus un mélanome est dépisté tôt, plus on a de chances d'intervenir avant qu'il ait eu le temps de fabriquer des métastases et donc de pouvoir l'enlever chirurgicalement sans qu'il y ait de suite.

    Lorsque l'on a de multiples naevus qui rendent difficile l'auto surveillance (lequel est suspect, lequel a changé ?), a fortiori si on a déjà eu un mélanome, il faut faire appel à un dermatologue voire à un centre dermatologique spécialisé pour une surveillance spécifique : photographies de référence pour mieux détecter des changements, contrôles réguliers par dermoscopie.

    Tous ces conseils restent vrais chez les patients qui ont déjà eu un mélanome, mais ces derniers doivent rajouter une 3e vigilance, en se palpant les aines, les aisselles et le cou régulièrement (tous les mois) à la recherche de ganglions qui sont les premiers sites de récidive d'un mélanome.

    Enfin, il faut penser à sa famille. Protéger ses enfants d'autant plus que l'on a soi-même des facteurs de risque, que ses enfants ont les mêmes, et éventuellement demander un conseil génétique auprès d'un centre dermatologique spécialisé, s'il y a une histoire de mélanome chez plusieurs membres de la famille.

    Les mélanomes : examens

    L'œil averti du dermatologue et de l'anatomo-pathologiste

    Mélanome : ABCDESi un mélanome peut être suspecté par le dermatologue selon son aspect, le diagnostic de certitude repose sur l'examen au microscope d'un prélèvement de la lésion. Cet examen permet en outre d'apprécier le degré de pénétration de la lésion en profondeur, qui est l'un des éléments pronostiques les plus importants.

    Le mélanome est en règle générale un cancer cutané qui se voit et que l'on repère d'après sa morphologie et son aspect extérieur (accéder au chapitre et à la vidéo sur l'imagerie cutanée) . Pour favoriser l'identification clinique des mélanomes, les dermatologues ont développé une règle d'évaluation des tumeurs devant faire évoquer la possibilité d'un mélanome, la règle dite "ABCDE".

    Le mélanome est en général Asymétrique, il a des Bords irréguliers, encochés, polycycliques, une Couleur inhomogène, allant du brun clair au noir foncé, un Diamètre en général supérieur à 6 mm et il Evolue au fil du temps, changeant d'aspect, de taille, de couleur et d'épaisseur.

    Le mélanome est un "vilain petit canard"

    Le message le plus important à retenir de cette règle ABCDE est que pour détecter précocement un mélanome, il faut y penser devant toute lésion qui ressemble à un grain de beauté, mais qui ne ressemble pas aux autres grains de beauté que possède le sujet. Nous avons tous un profil de grains de beauté qui nous est propre, et le mélanome qui ne correspond pas à ce profil, c'est le vilain petit canard, par exemple un grain de beauté plat et noir alors que les autres sont plats et marron, ou l'inverse. Tout individu qui repère un grain de beauté différent doit consulter rapidement car si le repérage est clinique, le diagnostic de certitude nécessite que la lésion suspecte soit enlevée chirurgicalement, le plus souvent en faisant une biopsie-exérèse pour être examinée au microscope.

    Le mélanome est une lésion cutanée qui se modifie. Toute lésion brune, noire, ou rougeâtre, qu'elle ressemble ou non à un grain de beauté, qui pousse rapidement ou change rapidement, doit amener à consulter.

    Quatre grands types de mélanomes

    Mélanome : les différentes formesOn distingue classiquement quatre types de mélanomes :

    • Le mélanome superficiel extensif, qui se présente comme une tache ou un grain de beauté qui s'étend, prend une forme irrégulière, avec une couleur inhomogène (noir, marron, rouge, sans couleur). Sur cette lésion, souvent plate et non palpable en début d'évolution, se développe plus ou moins rapidement un petit relief. Ces mélanomes constituent la majorité des mélanomes (70-80%).
    • Le mélanome nodulaire (saillie arrondie de couleur noire ou parfois non colorée), de consistance ferme, pouvant s'ulcérer, se recouvrir d'une croûte, suinter ou saigner. Ces mélanomes ont en général une croissance rapide (semaines à mois), et ils représentent 5 à 20% des mélanomes.
    • Le mélanome de Dubreuilh (tache pigmentée, inhomogène, allant du noir au marron foncé) qui ressemble a une tache de vieillesse, s'étend très lentement sur les zones exposées au soleil (le visage principalement) chez le sujet âgé et endort souvent la vigilance.
    • Le mélanome acral-lentigineux est observé sur les paumes ou les plantes de pieds (tache brune ou noire aux contours irréguliers), au niveau des ongles (bande noire > 6mm de large, pigmentation irrégulière), sur les zones cutanées non exposées au soleil. La tache brune donne volontiers un aspect un peu crasseux sous la plante des pieds, mais ne disparaît pas, et finit par donner une tumeur.

    Lorsque les données cliniques sont inhabituelles ou délicates à interpréter, et afin d'éviter des exérèses inutiles ou, à l'inverse, de laisser en place un authentique mélanome atypique, le dermatologue a souvent recours à la dermoscopie pour mieux visualiser les caractéristiques de la lésion.

    Trois grands facteurs pronostiques

    L'indice de Breslow et le mélanomePour les mélanomes dont l'extension est purement locorégionale, trois éléments essentiels conditionnent le pronostic : l'indice de Breslow, la présence d'une ulcération de la lésion et l'existence d'un envahissement éventuel des ganglions lymphatiques.

    L'examen de la tumeur par le médecin anatomo-pathologiste à partir de la biopsie réalisée par le dermatologue va permettre, d'une part, de confirmer le diagnostic et, d'autre part, de donner un certain nombre d'indications sur la gravité de la tumeur, en particulier en appréciant son épaisseur par l'indice de Breslow (accéder au chapitre et à la vidéo sur la biopsie cutanée).

    L'indice de Breslow témoigne de l'importance de l'invasion de la tumeur en profondeur et reflète l'agressivité de la lésion et son aptitude à rejoindre les vaisseaux lymphatiques ou sanguins environnants. Plus une tumeur est épaisse, plus elle a envahi la peau en profondeur, plus elle est agressive.

    Le fait qu'une tumeur soit ulcérée est également un facteur de moins bon pronostic ; la présence d'une ulcération témoignant d'un désordre tel des mélanocytes qu'il y a agression du revêtement cutané.

    Le troisième élément témoignant d'un moins bon pronostic est la présence de cellules tumorales au niveau ganglionnaire ; cette présence pouvant être évaluée indirectement par l'examen clinique (palpation de ganglions augmentés de volume dans les zones ganglionnaires) et par l'échographie. Il est apparu récemment que la présence de micrométastases, c'est-à-dire la présence de cellules tumorales dans des ganglions sans que ceux-ci soient augmentés de volume était également un facteur de moins bon pronostic. La recherche de ces micrométastases nécessite l'ablation du ganglion que l'on veut contrôler, ce qui se fait par la technique dite du ganglion sentinelle. Le principe de cette technique est d'injecter un traceur (c'est-à-dire une substance dont on peut aisément suivre le déplacement) juste sous la lésion ou sous l'endroit où elle a été enlevée ; ce traceur va être drainé par les vaisseaux lymphatiques et être conduit directement jusqu'au premier ganglion lymphatique situé sur ce circuit de drainage, appelé le ganglion sentinelle. C'est ce ganglion ou ce groupe de ganglions que l'on prélève ensuite chirurgicalement et que l'on examine à la recherche de cellules cancéreuses. Cette technique du ganglion sentinelle n'est pas employée systématiquement car elle n'a pas toujours d'influence directe sur le traitement qui est proposé au malade. Elle apporte en revanche une indication importante sur le risque évolutif. En France, on peut y avoir recours de façon non obligatoire pour les mélanomes dont l'épaisseur tumorale est supérieure à 1 mm.

    Le traitement contre les mélanomes

    Marges de sécurité et mélanomeLe traitement du mélanome est avant tout chirurgical, l'acte curatif reposant sur l'exérèse complète de la lésion et d'une zone de peau saine environnante. Dans certains cas, le traitement peut également faire appel à l'immunothérapie, à la chimiothérapie ou à la radiothérapie.

    Le traitement des mélanomes localisés

    Le traitement des mélanomes localisés repose uniquement sur l'exérèse chirurgicale large de la lésion. Cette exérèse doit être réalisée en retirant une zone de peau saine entre 1 et 2 centimètres tout autour de la lésion, appelée marge de sécurité (accéder au chapitre et à la vidéo sur l'exérèse).

    En règle générale, la biopsie-exérèse initiale permet d' enlever la totalité de la lésion suspecte, d'affirmer le diagnostic, et d'analyser les critères microscopiques. En fonction des facteurs pronostiques mis en évidence par l'examen anatomo-pathologique, et en particulier en fonction de l'épaisseur de la tumeur mesurée par l'indice de Breslow, une intervention chirurgicale complémentaire peut être nécessaire afin de retirer une zone plus large en surface et en profondeur autour de la tumeur. Cette intervention vise à donner au patients unemarge de sécurité de l'ordre de 1 ou 2 cm tout autour de la lésion.

    En fonction de l'importance de la zone enlevée chirurgicalement, la plaie sera refermée directement par rapprochement direct des berges avec des points de suture ou nécessitera une greffe cutanée.

    Selon le siège de la lésion initiale, sa taille, la décision éventuelle d'étudier le ganglion sentinelle sera prise ; l'acte chirurgical visant à retirer ce ganglion sera plus ou moins complexe suivant la zone concernée. Elle sera réalisée par un dermatologue ou par un chirurgien plasticien sous anesthésie locale ou générale.

    Un traitement complémentaire parfois nécessaire

    Lorsque la tumeur n'est pas strictement localisée au niveau de la peau, le traitement chirurgical local de la lésion est complété par l'ablation des ganglions (appelée "curage ganglionnaire") dès lors qu'il existe une atteinte ganglionnaire. En revanche, le curage ganglionnaire systématique à titre préventif, c'est-à-dire sans qu'il existe d'atteinte ganglionnaire clinique ou microscopique, n'a pas d'indication et n'apporte pas de bénéfice complémentaire.

    Il est par contre possible, dans certains cas, d'essayer d'éviter la survenue d'atteinte ganglionnaire ou plus à distance en ayant recours à un traitement médical complémentaire, ou traitement adjuvant, en utilisant l'interféron. Cette molécule n'est pas une chimiothérapie, mais un stimulant de l'immunité du sujet contre le mélanome. Une cure d'interféron prescrite pendant 18 mois en général réduit les risques du mélanome, mais au prix d'effets secondaires pénibles (syndrome pseudo-grippal).

    Ce traitement médical a fait la preuve de son efficacité et figure dans les recommandations de prise en charge mais son utilisation est indiquée au cas par cas par les spécialistes du traitement du mélanome. Ils mettent ainsi en balance les bénéfices possibles de ce traitement et ses inconvénients (fatigue, baisse des performances physiques et intellectuelles). En général, la mise sous ce type de traitement s'effectue après une discussion approfondie avec le malade, afin qu'il puisse se faire une idée des bénéfices à espérer et des inconvénients possibles.

    Un suivi régulier et prolongé

    Une fois l'exérèse élargie de la tumeur réalisée, le malade fait l'objet d'une surveillance régulière et prolongée pour à la fois dépister un second mélanome cutané éventuel, et surtout, pour vérifier que le mélanome enlevé n'a pas envoyé de métastases qui peuvent se développer dans un autre organe.

    • Dépister un second mélanome
      Les mêmes causes produisant les mêmes effets, le fait que quelqu'un ayant eu un mélanome puisse en développer un autre est assez logique puisque la prédisposition génétique et l'exposition au facteur environnemental persistent chez cet individu. L'examen de la peau doit être régulier, surtout chez les sujets avec beaucoup de grains de beauté et syndrome du naevus atypique. Il nécessite des visites chez le dermatologue qui utilisera notamment la dermoscopie et des photographies de référence pour cette surveillance.
    • Dépister des métastases du mélanome
      Le suivi comporte systématiquement, environ 4 fois par an, une surveillance ganglionnaire par la palpation pour détecter une métastase et une surveillance cutanée pour déceler une récidive. Des examens complémentaires peuvent être pratiqués dans certains cas pour rechercher d'éventuelles atteintes ganglionnaires ou à distance (échographie ganglionnaire ou hépatique, scanner thoracique…). Ces examens sont réalisés en fonction de chaque situation spécifique et du niveau de risque.

    Le traitement des mélanomes inaccessibles à la chirurgie ou avec atteintes à distance

    Dans le cas de mélanomes non opérables ou ayant déjà évolué à distance de la peau (ganglions ou autres organes), le traitement fait en général appel à la chimiothérapie. Cette chimiothérapie utilise le plus souvent un seul agent anticancéreux, comme le déticène, la fotémustine et, dans certains cas, la vindésine, le carboplatine, le taxol.

    Ces monochimiothérapies utilisées dans le mélanome, avec schématiquement un rythme mensuel, comportent assez peu d'effets secondaires. Elles entraînent peu de pertes de cheveux (déticène) ou de manifestations particulièrement gênantes ; les principaux inconvénients en sont des modifications du nombre de cellules sanguines qui ne donnent en général pas de manifestations cliniques.

    A coté de ces chimiothérapies, on fait souvent appel à de nouveaux traitements encore en voie d'évaluation, mais qui portent beaucoup d'espoir (voir plus loin).

    Un suivi rapproché

    Le suivi des mélanomes inaccessibles à la chirurgie ou avec atteintes à distance s'effectue sous la forme d'un bilan clinique détaillé, tous les 3 mois environ, pour évaluer si la maladie est en phase de régression, en phase de stabilisation ou en croissance. Sur la base des résultats de ce bilan, le traitement est adapté, il peut être maintenu ou modifié.

    Chaque fois que cela est nécessaire, les bénéfices d'un traitement visant spécifiquement les atteintes à distance sont discutées.

    Les pistes de l'avenir

    Le traitement du mélanome fait l'objet d'une recherche médicale très active dans laquelle de nombreuses pistes nouvelles sont étudiées dans le cadre d'essais cliniques. Il est parfois proposé aux malades présentant un mélanome avec atteintes à distance de participer à un essai dans lequel sera évaluée une nouvelle piste de traitement. Dans ce cas, pour évaluer de façon objective l'effet du nouveau traitement, on procède à un tirage au sort entre 2 traitements efficaces, le traitement de référence actuel ou le nouveau traitement. Pour ne pas induire de réponse subjective, ni le malade, ni le médecin ne savent quel traitement le patient reçoit. Le patient volontaire reçoit donc soit le meilleur traitement actuel, soit le nouveau médicament porteur d'espoir à évaluer. Une autre possibilité est que le malade reçoive dans tous les cas le médicament de référence, auquel sera rajouté soit le nouveau médicament à évaluer soit un produit inactif de la même forme appelé placebo.

    Les pistes actuelles de recherche explorent deux domaines, l'immunothérapie et le développement de thérapies dites ciblées.

    L'immunothérapie a pour objectif d'aider l'organisme à créer des moyens de défense immunitaire spécifiquement ciblés sur la tumeur. Cela peut se faire par différents moyens :

    • Des vaccins portés par des molécules, ou virus (qui visent à mieux stimuler l'organisme pour qu'il fabrique des cellules immunitaires capables de détruire les cellules tumorales).
    • Des techniques de transfert cellulaire qui reposent sur le prélèvement de cellules immunologiques du malade qui sont stimulées, "dopées", pour augmenter leur capacité d'attaque (TILS), puis réinjectées.
    • La production, à partir des cellules sanguines, de cellules capables d'aider l'organisme à mieux reconnaitre la tumeur comme étrangère et agressive (cellules dendritiques).
    • Des médicaments visant à supprimer les freins naturels que l'organisme utilise pour contrôler l'immunité (anti CLA4). En levant ces freins, on permet à l'organisme de mieux rejeter la tumeur, ou encore de mieux stimuler les cellules qui présentent cette tumeur au système immunitaire (agonistes des toll récepteurs). Le développement de thérapies dites ciblées, c'est-à-dire de médicaments qui ne s'attaquent qu'à un mécanisme spécifique à la cellule tumorale est une autre piste en phase d'exploration. Par exemple, si l'on a identifié qu'il existe une mutation dans un gène, dont la conséquence est un emballement d'une voie de transmission qui favorise la croissance tumorale et la création de métastases, on va utiliser un médicament qui bloque cette voie de façon à ce que les conséquences de la mutation ne soient plus ressenties. Certaines cibles sont d'ores et déjà identifiées (B-RAF, kinases, etc).

    En règle générale, ces nouveaux traitements et nouvelles voies ne sont évalués que dans des centres de référence dans lesquels sont pris en charge les malades présentant des mélanomes inaccessibles à la chirurgie ou avec atteintes à distance ; ils sont alors proposés aux malades dans le cadre d'essais cliniques.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015