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  • Les carcinomes
    cancers de la peau

    Résumé

    Deux grands types de cancers se développent à partir des cellules de l'épiderme, ou kératinocytes, les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires ; ils diffèrent par leur comportement et leur pronostic.

    Comprendre le carcinome

    Deux grands types de cancers

    Deux grands types de cancers se développent à partir des cellules de l'épiderme, ou kératinocytes, les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires ; ils diffèrent par leur comportement et leur pronostic.

    Les carcinomes cutanés sont les plus fréquents des cancers humains de l'adulte, et sont aussi les plus fréquents des cancers de la peau. Parmi les carcinomes cutanés, on en distingue trois groupes différents :

    • Les carcinomes basocellulaires, appelés ainsi parce qu'ils se développent à partir de la couche la plus profonde, encore appelée basale, de l'épiderme.
    • Les carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires, qui se développent à partir de couches plus superficielles de l'épiderme, où les cellules semblent réunies entre elles par des sorte d'épines, en réalité des jonctions qui assurent la cohésion et la solidité du revêtement cutané.
    • Les carcinomes dits annexiels, parce qu'ils se développent à partir des annexes de la peau comme les glandes sudorales, les follicules pileux ou encore les glandes sébacées ; ces cancers sont rares.

    Des cancers très fréquents

    Les carcinomes basocellulaires sont les cancers cutanés les plus répandus et leur fréquence est probablement sous-estimée, car ils ne sont pas déclarés dans les registres qui comptabilisent les cancers. On estime qu'il y a environ 70 à 80 nouveaux cas par tranche de 100 000 habitants repérés par an, soit chaque année environ 40 à 50 000 nouveaux cas pour l'ensemble de la population française. Globalement, les carcinomes spinocellulaires sont approximativement 4 fois moins fréquents.

    Les carcinomes basocellulaires sont diagnostiqués à partir de 50 ans et les carcinomes spinocellulaires se rencontrent plutôt à partir de 60-65 ans. Les carcinomes touchent aussi bien les hommes que les femmes, avec toutefois une prédominance masculine pour les spinocellulaires.

    COMPRENDRE

    Un rôle primordial de l'environnement

    Les personnes ayant le plus de risques d'être atteintes par ce type de cancers ont la peau claire, les yeux et les cheveux clairs, ont des difficultés à bronzer et prennent facilement des coups de soleil.

    Les carcinomes spinocellulaires (voir illustration ci-dessus) se développent chez les personnes qui ont été exposées au soleil de façon chronique et prolongée tout au long de leur vie, ce qui explique leur plus grande fréquence dans un certain nombre de professions dites exposées (agriculteurs, sujets qui travaillent sur les routes, marins, moniteurs de sports…).

    Les carcinomes basocellulaires, en revanche, se développent plus volontiers chez des sujets ayant eu des expositions solaires excessives, brutales et répétées, sur une peau non préparée et plutôt dans l'enfance. Pour ce type de carcinomes, il n'y a donc pas à proprement parler de professions exposées, il s'agit plutôt de personnes qui ont des activités de loisirs ou qui voyagent dans des pays à fort ensoleillement et qui se trouvent en situation d'attraper des coups de soleil.

    Ces situations sont surtout dommageables lorsqu'elles surviennent de façon répétée au cours des 20 premières années de vie. Vu l'importance de l'exposition solaire dans l'apparition des deux types de carcinomes cutanés, il apparaît clairement que la protection solaire est le meilleur moyen de les prévenir.

    Quelques situations génétiquement déterminées

    Il existe de rares cas où la survenue de carcinomes est génétiquement déterminée. Il s'agit par exemple de l'albinisme qui favorise à la fois les carcinomes spino et basocellulaires, de la naevomatose basocellulaire ou du xeroderma pigmentosum aussi appelé « maladie des enfants de la lune ». Ces différentes affections génétiques rares prédisposent au développement de tumeurs cutanées par différents mécanismes.

    Un risque très différent pour les carcinomes baso et spinocellulaires

    Les carcinomes basocellulaires sont des tumeurs qui n'ont qu'une malignité locale, ils ne produisent pas de métastases, ni dans les ganglions, ni à distance. Si on les laisse évoluer longtemps, sans les traiter, ils peuvent se développer en profondeur et envahir les tissus qui se trouvent sous la peau, un muscle, un os ou même l'organe qui se trouve sous la lésion cutanée. De nos jours, de telles évolutions sont devenues très rares.

    Le carcinome spinocellulaire est au contraire une tumeur capable d'engendrer des métastases dans les ganglions ou dans des organes à distance (poumons notamment). Une telle dissémination se rencontre dans 2 à 5% des cas lorsqu'il s'agit d'un carcinome spinocellulaire de la peau ; ce taux est plus élevé, de l'ordre de 20%, lorsque le carcinome spinocellulaire s'est développé sur une muqueuse, par exemple au niveau des lèvres ou des organes génitaux.

    Des séquelles esthétiques parfois importantes

    80 à 85% des carcinomes cutanés se développent sur des zones exposées au soleil, le visage ou le dos des mains en particulier, qui sont des zones où l'intervention visant à enlever le cancer selon les standards de ce type de chirurgie n'est pas toujours facile à mener à bien sans préjudice esthétique, et nécessite parfois le recours à la chirurgie plastique réparatrice. Le meilleur moyen d'éviter ce genre de désagrément est de traiter les cancers le plus tôt possible, lorsque la lésion est encore petite, ce qui permet l'acte chirurgical le moins étendu possible.

    Les causes du carcinome, cancer de la peau

    La grande responsable est l'exposition irraisonnée aux rayons du soleil

    SFDSi tous les individus ne sont pas égaux devant le soleil, pour certains, le tribut à payer est plus lourd que pour d'autres.

    La principale cause connue des cancers cutanés est l'exposition solaire excessive, et les conséquences de cette exposition peuvent être aggravées par le profil génétique de l'individu (les personnes à peau claire, qui sont facilement sujettes aux coups de soleil, sont plus à risque que les individus à peau mate qui bronzent facilement sans brûler). Ceci est aussi le cas dans un certain nombre d'affections génétiques rares telles que l'albinisme, le xeroderma pigmentosum ou "maladie des enfants de la lune", et la naevomatose basocellulaire, aussi appelée syndrome de Gorlin.

    Les méfaits des rayons UV

    Les rayons ultraviolets du soleil sont capables de provoquer des anomalies au niveau du noyau des cellules de l'épiderme, que l'on appelle les kératinocytes, et de leur ADN (le support de notre code génétique). Certains gènes sont particulièrement sensibles aux irradiations UV, ce qui entraîne des mutations avec comme conséquence des hyperactivations ou, au contraire, des pertes d'activité des gènes concernés. Dans le cas de la cancérisation, il y a notamment des activations d'oncogènes, c'est-à-dire de gènes qui favorisent la multiplication des cellules et donc l'apparition de cancers, et des inhibitions de gènes suppresseurs de tumeurs, c'est-à-dire de gènes qui freinent la prolifération des cellules.

    Ce déséquilibre entre les gènes régulateurs aboutit à une perte du contrôle de la multiplication et de la prolifération cellulaires, qui est à l'origine de la cancérisation des cellules de l'épiderme. Pendant très longtemps, l'organisme s'avère capable de repérer et de détruire les cellules qui sont porteuses d'un patrimoine génétique erroné, mais avec le temps, cette faculté s'épuise, et c'est à ce moment que le cancer peut commencer à se développer.

    Les cabines de bronzage

    Les études épidémiologiques, bien que discordantes, montrent une tendance à l'augmentation du risque de carcinomes cutanés chez les personnes utilisant précocement dans la vie, et régulièrement ensuite, des cabines de bronzage, et les autorités sanitaires de très nombreux pays déconseillent très fortement l'usage de ces cabines. Pour en limiter les méfaits, un encadrement strict (formation spécifique des esthéticiennes, interdiction d'utilisation avant 18 ans, affichage des médicaments photosensibilisants dans les salles d'attente…) a été mis en place depuis quelques années.

    La piste virale

    Depuis quelques années, il est apparu que certaines infections liées aux virus de type papillomavirus humains (HPV pour Human Papilloma Virus) pouvaient être à l'origine de carcinomes spinocellulaires, en particulier au niveau des muqueuses génitales, mais aussi cutanées, puisque 10 à 15% des carcinomes spinocellulaires cutanés pourraient être en rapport avec une cause virale. Si une relation de causalité était clairement établie, on pourrait espérer une prévention par des actions de vaccination aussi efficaces que celles qui ont été mises en place pour la prévention des cancers du col de l'utérus, dont la cause principale est l'infection par certains types d'HPV.

    Le tabac

    Le tabac est un facteur important favorisant l'apparition de carcinomes spinocellulaires de la lèvre. Son rôle dans les autres types de carcinomes cutanés n'est pas connu.

    Les autres causes : parmi les autres causes de cancers cutanés connues, on peut citer l'arsenic et le goudron de houille, qui favorisent l'apparition des deux types de carcinomes cutanés. La radiothérapie qui, à faibles doses, favorise l'éclosion de carcinomes basocellulaires après un délai de 20 à 25 ans, peut, à fortes doses, engendrer des carcinomes spinocellulaires sur les lésions de radiodermite.

    Il faut aussi savoir par que plusieurs maladies de peau chroniques, les plaies cutanées chroniques comme les ulcères de jambe ou encore les cicatrices de brûlure, peuvent être le terrain du développement de carcinomes spinocellulaires. Comme pour d'autres types de cancers, le fait de souffrir d'un déficit chronique du système immunitaire par maladie (infection par le virus du SIDA) ou en raison d'un traitement immunosuppresseur (dans le cas de sujets greffés), prédispose au développement de carcinomes spinocellulaires. Chez ces personnes, une prévention solaire renforcée et un suivi dermatologique rapproché sont nécessaires.

    Les lésions précancéreuses

    En ce qui concerne les carcinomes basocellulaires, il n'existe pas de lésions précancéreuses. Ce type de carcinome survient en général en peau saine et se développe petit à petit. En revanche, un très grand nombre de carcinomes spinocellulaires se développent sur des lésions de kératose solaire.

    La kératose solaire, aussi appelée kératose actinique, correspond à une lésion qui souvent se palpe plus qu'elle ne se voit. Dans une zone découverte, la peau est épaissie, un peu granuleuse, cette zone est légèrement rosée ou pigmentée, et si on la laisse évoluer, il se forme des squames ou des croûtes et parfois même, une véritable corne. Fort heureusement, toutes les lésions de kératose solaire ne se transforment pas en carcinomes spinocellulaires, mais bon nombre de spinocellulaires surviennent sur des kératoses solaires. Il importe donc de se méfier de ce type de lésions et de les traiter pour se mettre à l'abri du risque de cancérisation. On peut, par exemple, les brûler avec de l'azote liquide ou appliquer localement des agents anticancéreux tels que le 5-fluorouracil qui donne de très bons résultats.

    Selon la localisation

    Globalement, les carcinomes cutanés dans leur ensemble sont plus graves lorsqu'ils surviennent autour des orifices du visage (oreilles, yeux, nez, bouche) que ceux qui surviennent sur le reste du visage (front, joues) lesquels sont également de moins bon pronostic que ceux qui surviennent par exemple sur le tronc. Ceci est lié au risque plus élevé d'invasion de ce type de localisation.

    Conseil contre le carcinome, cancer de la peau

    Se méfier du soleil

    Dès le plus jeune âge et la vie durant, la meilleure prévention contre les cancers cutanés consiste en une protection efficace contre les rayonnements solaires.

    La prévention des carcinomes cutanés repose sur une éducation des risques liés à l'exposition solaire dès l'enfance et une protection efficace dès le plus jeune âge. Ce sont principalement les irradiations solaires intermittentes importantes lors de l'enfance et de l'adolescence qui font le lit des carcinomes basocellulaires qui vont apparaître à partir de la cinquantaine. De plus, le fait d'avoir entamé son "capital solaire" dans l'enfance et d'avoir ensuite une profession à risque favorise le développement de lésions de kératose solaire et renforce la probabilité de survenue de carcinomes spinocellulaires.

    Les promesses n'engagent que ceux qui les écoutent

    A ce jour, aucun moyen médicamenteux ou nutritionnel permettant de bronzer sans risque n'a fait la preuve de son efficacité préventive contre les cancers cutanés. Si les pilules de bronzage à base de carotène donnent certes, un teint hâlé, elles n'empêchent pas les coups de soleil, et il n'y a aucune preuve qu'un renforcement des apports en bêta-carotène empêche les cancers cutanés. Seule une utilisation rationnelle et rationnée des rayons solaires, complétée par une protection efficace, permet de diminuer le risque de carcinomes cutanés.

    Surveiller sa peau de près

    Face à une lésion chronique de la peau qui change, qui s'ulcère ou qui saigne légèrement, le réflexe doit être la consultation rapide d'un dermatologue de façon à permettre un diagnostic précoce et, par voie de conséquence, un traitement simple et efficace.

    Les examens du carcinome

    L'œil averti du dermatologue et un microscope

    Diagnostic visuel et/ou microscopiqueLe diagnostic de carcinome cutané repose sur l'examen clinique approfondi complété par l'analyse au microscope d'un échantillon de la tumeur obtenu par une biopsie cutanée.

    Toujours y penser

    La possibilité d'une tumeur de type carcinome cutané doit être évoquée devant toute lésion chronique de la peau qui a récemment augmenté de taille, qui s'ulcère ou qui saigne légèrement. Cette lésion peut survenir sur une peau jusque-là saine ou à un endroit où la peau présentait auparavant des anomalies connues (lésion de radiodermite, ulcération, cicatrice de brûlure…).

    Toute lésion de ce type appelle une consultation dermatologique qui en permettra l'examen clinique suivi de la réalisation le plus fréquemment d'un prélèvement de la lésion par une biopsie cutanée (accéder au chapitre et à la vidéo sur la biopsie cutanée) qui réfutera ou confirmera le diagnostic.

    Les carcinomes basocellulaires se présentent le plus souvent (60% des cas) sous forme nodulaire (tuméfaction ferme, bien limitée, lisse, pouvant simuler un kyste) ou sous forme superficielle (lésion ne touchant que la zone extérieure de la peau, sans infiltration, et qui s'étend en surface très progressivement). Une forme plus rare, le carcinome basocellulaire sclérodermiforme, se présente sous forme d'une plaque pseudo-cicatricielle mal limitée. Il est particulièrement agressif. Le carcinome spinocellulaire se présente le plus souvent comme une lésion croûteuse, jaunâtre, indurée avec une ulcération centrale.

    La biopsie de la lésion réalisée par le dermatologue sera envoyée à un laboratoire d'anatomopathologie où elle sera préparée pour être regardée au microscope. Cet examen permettra ainsi de préciser la nature de la tumeur, carcinome baso ou spinocellulaire, et d'en préciser les caractéristiques. Cet examen sera la base de la stratégie de traitement que le dermatologue mettra en œuvre pour traiter la tumeur. En général, le délai entre la réalisation de la biopsie et le résultat est de l'ordre de quelques jours. Dans le cas d'une lésion de petite taille, une biopsie qui enlève à la fois la totalité de la lésion et une zone suffisante de peau saine autour de cette lésion constitue à la fois le geste qui confirme le diagnostic et qui réalise le traitement.

    Le bilan d'extension

    En cas de carcinome basocellulaire, il n'y a pas de bilan particulier à prévoir dans la mesure où ce type de carcinome a une évolution purement locorégionale. Il convient donc seulement d'évaluer au mieux l'extension de la lésion en surface et en profondeur pour apprécier l'importance de l'acte chirurgical à pratiquer.

    Les cellules des carcinomes spinocellulaires peuvent migrer dans les vaisseaux lymphatiques qui drainent la zone de la tumeur et atteindre les ganglions lymphatiques. Le médecin recherche donc une éventuelle atteinte de ces ganglions à la fois en pratiquant un examen clinique approfondi et en s'aidant, le cas échéant, de l'échographie. Le recours à d'autres examens ne se justifie que s'il y a suspicion clinique d'une atteinte de l'un ou l'autre organe à distance.

    Traitement du carcinome

    Un traitement avant tout chirurgical

    Marges de sécuritéLe traitement des carcinomes est basé sur la chirurgie dermatologique qui doit s'attacher à retirer totalement la tumeur et une zone de peau saine tout en limitant les conséquences esthétiques ou fonctionnelles éventuelles de la perte de peau.

    Il est reconnu par l'ensemble des médecins spécialisés dans la prise en charge des cancers cutanés que le traitement primaire des carcinomes baso et spinocellulaires est chirurgical. Les autres modalités de traitement n'entrent en ligne de compte que s'il y a impossibilité ou contre-indication formelle à la chirurgie. Pour la majorité des carcinomes, la chirurgie est efficace pour traiter la tumeur et son retentissement esthétique et fonctionnel est extrêmement faible.

    Des règles précises

    La chirurgie des carcinomes suit des règles bien codifiées, l'une des plus importantes étant la réalisation d'une exérèse qui doit dépasser le périmètre visible de la lésion que l'on enlève. En enlevant une zone de tissu sain autour de la lésion, à la fois en surface et en profondeur (ce que l'on appelle la marge d'exérèse), le chirurgien contribue à diminuer le risque de récidive à partir de quelques cellules anormales qui se seraient éventuellement trouvées en périphérie de la lésion.
    (→ accéder au chapitre et à la vidéo sur l'exérèse)

    Pour les carcinomes basocellulaires, cette marge d'exérèse varie de 3 à 10 mm autour de la lésion, en fonction de la localisation ainsi que du type clinique et histologique particulier. Pour les carcinomes spinocellulaires, la marge d'exérèse minimum est de 5 mm, elle est souvent de 10 mm, voire plus.

    Le geste chirurgical est réalisé par un médecin connaissant bien les cancers de la peau et la chirurgie cutanée, un dermatologue ou un chirurgien plasticien notamment.

    Conjuguer de bons résultats carcinologiques et esthétiques

    En fonction de la taille de la tumeur, de sa localisation et de la marge d'exérèse requise, le morceau de peau qu'il faudra enlever peut avoir des dimensions très variables. Ce sont donc ces 3 éléments qui vont dicter le type d'intervention.

    Chaque fois que possible sur le plan fonctionnel et esthétique, la zone d'exérèse bénéficie d'une simple suture, ce qui donne les cicatrices les moins visibles ; dans ce cas, tout est réglé en une semaine à 10 jours.

    Si la suture simple n'est pas possible, on peut soit laisser la cicatrisation se faire seule avec l'aide de pansements gras cicatrisants "interface" qui permettent souvent d'obtenir une cicatrice de bonne qualité, mais nécessite deux mois à deux mois et demi, soit recouvrir la zone opérée par un morceau de peau que l'on déplace d'une zone voisine (technique dite des lambeaux cutanés) ou avoir recours à une greffe de peau, avec des délais de cicatrisation de l'ordre de 3 semaines pour les lambeaux à 2 mois pour les greffes.

    Un suivi clinique rapproché

    Une fois la lésion retirée, le malade doit être suivi régulièrement pour repérer une éventuelle récidive (tous les 6 mois la première année, puis sur une base annuelle) ou l'apparition éventuelle d'une autre lésion, car il faut savoir que si l'on a déjà eu un carcinome cutané, on a un risque accru d'en développer un autre. Il faut par ailleurs renforcer la protection solaire (voir "conseils")

    Une intervention en un ou deux temps

    Dans les cas les plus simples et pour les lésions de petite taille, en pratique jusqu'à 5 mm, le traitement se fait en un seul temps, la biopsie étant en même temps l'acte chirurgical d'exérèse. Pour les lésions plus évoluées ou situées dans des zones où il est esthétiquement ou fonctionnellement difficile de procéder à une intervention large, l'acte chirurgical intervient en général après une biopsie initiale de petite taille.

    Chirurgie en deux tempsDans les cas où l'épargne de la peau est importante fonctionnellement ou esthétiquement, l'acte chirurgical se fait souvent en passant au plus près de la tumeur, et il arrive que l'examen histologique de la pièce opératoire indique une marge d'exérèse insuffisante pour garantir un acte curatif, ce qui impose une réintervention chirurgicale. Il est possible de contourner la difficulté de deux façons :

    • En prévoyant d'emblée une chirurgie en deux temps, c'est-à-dire ablation de la lésion avec les marges d'exérèse qui semblent appropriées et attente des résultats de l'examen histologique, avant de refermer la zone d'intervention ou, si nécessaire, d'enlever un supplément de peau pour arriver en zone saine. En attente du résultat de l'analyse histologique, un pansement gras est appliqué sur la zone opérée pour éviter l'infection et faciliter la cicatrisation ultérieure.
    • En ayant recours à une technique chirurgicale dite de Mohs (du nom du chirurgien qui l'a développée) au cours de laquelle les bords de la zone qui est enlevée sont examinés histologiquement "en temps réel". Ceci permet au chirurgien de compléter progressivement son geste jusqu'à ce qu'il soit sûr d'être en zone saine de tous les côtés de l'exérèse. Cette chirurgie, lourde techniquement à réaliser, est peu développée en Europe du fait d'indications limitées. Elle est plus pratiquée aux Etats-Unis, en partie pour des raisons économiques favorables aux chirurgiens qui réalisent ce type d'intervention.

    Compte tenu du degré élevé de sophistication de ces deux alternatives, elles sont en pratique réservées aux lésions qui ont un risque élevé de récidives en cas d'exérèse incomplète.

    Les autres possibilités thérapeutiques

    Si l'ablation chirurgicale de la tumeur n'est pas possible pour des raisons techniques ou si elle est contre-indiquée, il est possible d'avoir recours à la radiothérapie qui donne cependant de moins bons résultats à la fois sur le plan du contrôle du cancer et sur le plan esthétique. Cette technique est employée essentiellement chez les sujets très âgés inopérables et en cas de tumeurs trop volumineuses pour être opérées sans séquelles majeures.

    Pour les tumeurs superficielles (carcinomes basocellulaires superficiels, kératoses solaires ou actiniques, maladie de Bowen ou carcinomes spinocellulaires in situ), il existe également deux types de traitements chimiques, l'imiquimod et le 5-fluorouracil. L'utilisation de ces traitements chimiques impose une surveillance stricte des malades, car le risque de récidive est plus important qu'avec la chirurgie.

    PhotothérapieIl existe aussi une méthode de traitement combinant agents chimique et physique intitulée pommade photosensibilisante sur la lésion, puis de traiter la zone tumorale par une irradiation lumineuse, le plus souvent une lumière rouge quelques heures après, permettant la destruction des cellules cancéreuses. Les résultats sont très bons sur les carcinomes superficiels (cf. plus haut).

    D'une façon générale, les traitements chimiques et la photothérapie dynamique ont surtout des indications chez les sujets qui font des carcinomes superficiels à répétition. Ces traitements constituent des alternatives à des actes chirurgicaux répétitifs, mais exigent une surveillance très stricte en raison du risque de récidive.

    Ni la cryothérapie, ni le laser ne sont des méthodes de traitement recommandables des carcinomes cutanés. La cryochirurgie ne doit être qu'exceptionnellement utilisée et que par des mains expérimentées. Elle est réservée uniquement aux carcinomes basocellulaires superficiels ou aux tout petits basocellulaires nodulaires.

    Dernière mise à jour : 01-10-2014