la peau du nouveau né

La peau du nouveau né a des particularités propres qui lui permettent de s' adapter de sa vie intra utérine ultra protégée au milieu aérien agressif. Les soins cutanés ne doivent pas perturber ses propriétés. Par ailleurs, certaines « anomalies cutanées », sont en fait des variations physiologiques normales, qu' il est important de connaître, pour ne pas chercher à les traiter.


Après avoir établi les différents rôles de la peau : protection contre l' environnement, absorption à travers la peau, production de sueur, production sébacée, colonisation de la flore cutanée et fonction immunitaire, nous aborderons les différentes présentations cliniques qu' il est important de reconnaître pour ne pas s' en inquiéter.



La peau du prématuré a ses caractéristiques propres car sa peau est immature, ce qui explique les difficultés à maintenir un équilibre hydro-électrolytique et thermique. Il a plus de risque d' infection et d' intoxication lors d' applications de produits directement sur la peau. Cette différence par rapport à un nouveau né à terme se corrige dans les 2 à 4 semaines après la naissance en fonction du stade de la prématurité.
 La peau du prématuré ne sera pas abordée dans ce chapitre.

Les caractéristiques

Protection par rapport à l' environnement et l' absorption per cutanée


La couche superficielle de l' épiderme (stratum corneum), favorise l' élimination passive de l' eau vers l' extérieur, et pour un nouveau né à terme, reste similaire à celle de l' adulte. L' absorption à travers la peau (dite per cutanée) de topique (produit appliqué localement) est la même que chez l' adulte, mais le rapport surface/poids étant 3 fois supérieur à celui de l' adulte, il y a plus de risque d' intoxication. C' est encore plus augmenté s' il y a une occlusion, ce qui peut arriver sous une couche hermétique.

Fonction sudorale


La fonction de sécrétion de sueur est similaire à celle de l' adulte seulement au bout d' une année de maturité. Un nouveau né a donc du mal à transpirer pour équilibrer sa température lors d' une augmentation de chaleur. Cette immaturité explique aussi l' impression de peau sèche des premières semaines de vie.


Fonction sébacée


La peau du nouveau né est beaucoup plus grasse que celle de l' adulte et se normalise en quelques mois. Ils peuvent donc avoir des cheveux gras, une odeur de sébum et une peau luisante. Elle est contrôlée par une hygiène classique, à savoir shampooing et bain quotidien.


Flore cutanée


La peau du bébé est stérile dans l' utérus, puis elle commence à se coloniser au moment du passage par la filière génitale de la maman puis au contact de l' environnement. Il faut faire très attention de bien nettoyer le cordon à partir duquel il peut y avoir une infection.



Le vernix caseosa


Il s' agit de la substance blanchâtre et grasse qui recouvre le nouveau-né à la naissance.
 Elle apparaît durant le dernier trimestre de la grossesse, synthétisée par les glandes sébacées du fœtus. Il est très abondant chez le nouveau né en post terme. À la naissance, il a un rôle hydratant et anti-infectieux, favorisant le développement de la colonisation bactérienne normale et la maturation de l' épiderme. Le retrait systématique par la toilette après la naissance prive très probablement le nouveau-né de ses propriétés puisqu' il a été constaté que les nouveau-nés qui n' ont pas reçu de toilette, avaient une peau mieux hydratée au bout de 24h.



Les variations physiologiques du nouveau-né


La desquamation cutanée


Elle est normale les premiers jours de vie et est très importante chez l' enfant qui est né après le terme.


La miliaire sudorale



Elle se rencontre chez 10^% des nouveaux nés. Il y en a deux sortes :


• la sudamina (miliaire cristalline)
  Elle se manifeste par des petites vésicules (cloques) à contenu clair, surtout sur le front, qui s' affaissent et dessèchent rapidement.

• la miliaire rouge
  Elle se voit surtout sur le tronc, mais aussi sur le visage, vers la seconde semaine de vie. Les petites cloques sont sur une base rouge et peuvent contenir du pus. On les rencontre fréquemment l' été, en cas de fièvre, ou si l' enfant est trop couvert.

Eruptions transitoires


• l' érythème toxique
  Il survient classiquement à 48 heures de vie, mais peut apparaître jusqu' à 2 semaines après la naissance. On observe des grandes plaques rouges qui ne touchent pas les paumes et les plantes. Puis sur ces plaques se forment des pustules (boutons jaune-blancs). Il n' y a pas de traitement, cela guérit tout seul.

• la pustulose mélanique transitoire
  C' est la même présentation que l' érythème toxique, mais cela apparaît de la naissance à 2h de vie et chez un bébé à peau pigmentée. Lorsque les pustules disparaissent, on observe une fine desquamation, puis elles laissent une tache foncée à la place.

• les bulles de succion
  Elles sont présentes à la naissance surtout sur les mains ou doigts, mais aussi aux pieds. Tout dépend ce que le bébé a sucé lorsqu' il était in utero (dans le ventre de la mère)

• pustules céphaliques
  Le terme d'  « acné » ne devrait être réservé qu' aux éruptions associées à la présence de comédons (points noirs ou de microkystes).
  Cette acné néonatale (enfant âgé de moins de 3 mois) est rare, souvent d' évolution spontanément favorable. La mise en place d' un traitement est controversée surtout si elle est mineure. Au delà de 3 mois, un traitement est plus facilement mis en place.
  La papulo-pustulose céphalique est beaucoup plus fréquente, confondue avec l' acné mais il n' y a ni comédons, ni kystes. Elle se voit sur les zones les plus grasses du visage, et disparaît spontanément en quelques semaines. Elle est probablement la manifestation de la colonisation de la peau par un certain type de champignon : le malassezia. La prescription d' une crème anti fongique peut accélérer la guérison.

Grains de milium


Ce sont des petits kystes se manifestant comme des petites boules blanches, sur le nez, les joues etc. Ils s' éliminent tout seul en quelques semaines, mais s' ils sont très nombreux et ne s' éliminent pas, il faut rechercher une maladie génétique.

Une forme particulière est la ligne transverse médiane, pour laquelle les grains de milium sont alignés, barrant le nez, probablement dans une zone de jonction des cartilages des os du nez plus fragile. Ils peuvent persister.


Troubles de la pigmentation


• hyperchromie localisée
  Une hyperpigmentation des organes génitaux, des oreilles et des aréoles est notée chez les nouveaux nés asiatiques et noirs.
  Une hyperpigmentation transitoire (jusque vers 6 mois) de la peau autour des ongles (paronychium) est quasi constante chez les nouveaux nés à peau pigmentée mais non exceptionnelle chez des nouveaux nés à peau claire.

• Les taches mongoloïdes
  Ce sont des taches de couleur bleue ardoisées. Elles sont présentent à 95^% chez les nouveau-nés à peau pigmentée ou d' origine méditerranéenne, un peu moins chez les asiatiques et très rarement chez les nouveaux-nés à peau claire. Elle est classiquement dans la région lombo-sacrée (bas du dos et fesses) mais on les rencontrent parfois dans des zones inattendues comme un bras etc. Elles s' atténuent incomplètement ou disparaissent dans l' enfance.

Il faut se méfier quand elles sont de très grande taille ou associées à des taches vasculaires car elles peuvent révéler une maladie (Phacomatose)


Anomalies vasculaires

• Malformation capillaire médiofrontale
  Les malformations capillaires sont des angiomes plans. Cette malformation est appelée angiome de Unna ou le « baiser de l' ange », il s' agit d' une tache rose en forme de V au milieu du front qui peut déborder sur les paupières. Elle disparaît dans les premières années de vie, il n' y a pas besoin de les traiter. Lorsqu' elles sont plus foncées, plus étendues, elles peuvent être plus durables. Il est normal que ces angiomes plans deviennent plus rouges quand le bébé crie ou pousse.

• Malformation capillaire de la nuque
  Aussi appelée l' angiome du bec de la cigogne, il s' agit d' une tache plus rouge qui peut persister toute la vie, et n' est associée à aucune autre malformation.

Elle ne doit pas être confondue avec la cutis marmorata telangiectatica congenita plus bleu-violette et persistante, parfois associée à d' autres anomalies.

• Cutis marmorata (la peau marbrée)
  On l' observe surtout au niveau des extrémités puis le tronc et est aggravée par le froid. Elle dessine comme des mailles rouges.

• Le bébé arlequin
  Il touche maxi 10^% des nouveaux nés dans les 3 premières semaines avant de disparaître spontanément. Il s' observe lorsqu' on allonge le bébé sur le côté. La moitié inférieure du corps devient rouge (érythème) et la moitié supérieure est très pâle.

  

Il ne faut pas confondre le bébé arlequin avec le syndrome harlequin qui est une maladie grave qui appartient au groupe des icthyoses.

• L' acrocyanose des mains et des pieds
  Tout comme le bébé arlequin, l' apparition de mains et de pieds bleutés (acrocyanose) est en rapport avec une anomalie transitoire du tonus vasculaire périphérique et se voit surtout dans les premières heures de vie. En cas d' anomalie cardiovasculaire ou métabolique, elle est associée à des signes de gravité.

Troubles des phanères (ongles, cheveux et dents) et muqueuses


• Les ongles

  Ils sont complètement formés à la naissance, fins et transparents, longs chez le bébé né après terme. Ils sont déformés en forme de cuillère (koilonychie) car ils sont mous. Cela persiste parfois quelques années, surtout au niveau du gros orteil.
De même, celui ci peut parfois pendant les deux premières années s' incarner à sa partie distale à cause du bourrelet contre lequel il pousse. Les ongles sont habituellement lisses, mais parfois observés avec des stries « en chevron », transitoires.
Entre le premier et le deuxième mois, on peut parfois voir une ligne qui traverse l' ongle (ligne de beau).
Les ongles des nouveaux nés poussent rapidement et il est nécessaire de les couper rapidement pour éviter tout risque de griffure notamment oculaire et pour diminuer le risque d' inflammation de la peau autour des ongles (péri-onyxis) favorisée par le grasping physiologique (les poings serrés) des premiers mois. Il n' y a pas d' âge minimal pour couper les ongles.
Chez les nouveaux nés à peau pigmentée, il peut y avoir des bandes multiples (mélanonychies)
.

• Les cheveux et les poils

  Le nouveau né a un duvet très fin appelé lanugo plus fréquent chez le prématuré, qui peut persister quelques semaines. On peut aussi constater des poils sur le bord des oreilles, qui aura tendance à persister.



  

• Les muqueuses
  • La bouche
    • Les perles d' Epstein sont des petits kystes très fréquents, que l' on peut voir au niveau du palais (jonction palais dur et palais mou) mais aussi au niveau des gencives (crête alvéolaire), qui correspondent à des inclusions épidermiques lors de la formation du fœtus
.
    • Le leucoedème est surtout observé chez les nouveaux nés à peau foncée et donne un aspect blanc nacré et oedémateux aux lèvres et à l' intérieur de la bouche. Il peut persister
.
    • Le cal de succion correspond à un épaississement de l' intérieur de la lèvre. Il disparaît quand la muqueuse s' est adaptée aux efforts de succion.


    • Les kystes alvéolaires sont exceptionnels et correspondent à la sortie dentaire.
    • Il peut exister chez les nouveaux nés à peau foncée une encoche au milieu de la gencive inférieure. Soit elle se referme, soit elle persiste, donnant chez l' adulte des dents écartées.
  • La crise génitale
    • Elle se manifeste le premier mois de vie, par un gonflement des seins (gynécomastie) d' un ou des deux côtés, mais aussi :

      • Chez la fille, la muqueuse est rouge, gonflée, avec parfois des sécrétions voire des hémorragies la première semaine

      • Chez le garçon, les bourses sont gonflées (hydrocèle)
. Ces anomalies sont transitoires.

Compte tenu des particularité vues précédemment, il faudra faire attention de ne pas appliquer n' importe quel produit sur une peau lésée, sur une peau de nouveau né prématuré, et d' une manière générale sur le nouveau né à terme puisque son absorption est plus importante que chez l' adulte, certaines molécules devenant de ce fait toxique.


Les soins du corps


À la naissance, le vernix caseosa (l' enduit blanchâtre collant) est essuyé avec une serviette propre mais pas frotté pour l' enlever car il participe à une bonne hydratation de la peau.
 La durée du bain ne doit pas excéder plus de 5 minutes, sinon la peau se gorge d' eau et devient plus fragile lorsqu' elle est essuyée. Les premiers bains doivent de toute façon être très courts, surtout tant qu' il n' y a pas eu la chute du cordon. La température du bain de doit pas excéder plus de 37°C. La peau doit être lavée manuellement (pas de gant, pour limiter le frottement). Pas de gel moussant dans le bain. Plus un produit est moussant, plus il est décapant. Il vaut mieux laver avec un savon ou un syndet solide ou liquide de PH neutre ou une huile de douche et toujours bien rincer. Enfin essuyer l' enfant très soigneusement et délicatement en n' oubliant aucun pli pour ne pas qu' il persiste de l' humidité qui favoriserait des irritations et des infections.
 Les émollients, sont des corps gras destinés à éviter la perte en eau de la peau donc le dessèchement après le bain. Ils sont globalement recommandés.


Le change


Il doit être fréquent et au minimum à chaque tétée, pour éviter les érythèmes fessiers.
 On peut utiliser de l' eau tiède, avec ou non un savon neutre à bien rincer puis sécher. Si on utilise un lait de toilette spécifique, il faudra de même le rincer et sécher délicatement. Le lait de toilette n' est pas une produit hydratant et protecteur, c' est un agent de nettoyage à rincer.
 L' utilisation de crème protectrice sur le siège peut parfois sensibiliser l' enfant au niveau allergique, ou avoir un effet occlusif sur le siège.

La meilleure des protections pour éviter l' érythème reste le change fréquent.


Autres soins

Les cheveux

Le shampooing n' est pas obligatoire. On l' utilise surtout dans les phases d' hyperséborrhée (gras abondant), mais il ne devra pas être trop détergent. Il devra avoir un PH proche de celui des larmes pour ne pas piquer et être suffisamment visqueux pour ne pas couler.

Les ongles

Les ongles doivent être coupés régulièrement et tenus propres.

Les oreilles

Il ne faut pas utiliser de coton tige pour les oreilles, simplement essuyer la partie externe des oreilles, à la sortie du bain.

L’ombilic

Le cordon ombilical doit se dessécher en une semaine à 10 jours maxi après la naissance, pour tomber et laisser apparaître le nombril. Il vaut mieux éviter les produits colorants qui certes participent à assécher plus rapidement mais peuvent aussi cacher une anomalie d' évolution. La tendance actuelle est de laisser le cordon sécher seul. Il ne faut pas tirer dessus pour le décoller. On contacte son médecin si la région ombilicale est rouge, laisse couler du pus, une mauvaise odeur, saigne et/ou un contexte fébrile. S' il y a nécessité à utiliser un antiseptique, il faudra s' orienter vers de la chlorhexidine aqueuse.

Organes génitaux

Au niveau génital, pour la petite fille, nettoyer de devant vers derrière sans séparer les lèvres du vagin. Pour le petit garçon, ne tirez pas sur le prépuce, ne jamais forcer.

Les soins à éviter


• Il faudra éviter les détergents trop moussants, donc trop décapants. Même avec un syndet (savon sans détergent) adapté, faire attention à la quantité de produit utilisé, ils peuvent assécher la peau, si trop dosé.
• Ne pas utiliser de savons antiseptiques, qui peuvent provoquer des brûlures (caustiques), ni de lotion antiseptique s' il n' y a pas une indication médicale. Certains anti septiques sont toxiques du fait de leur absorption majorée à travers la peau du nouveau né, donc il reste sur prescription médicale, la chlorhexidine aqueuse restant la mieux adaptée.
• Ne pas utiliser de bain moussant, risque d' irritation et de sensibilisation allergique.
• Ne pas utiliser de talcs ou de poudre, il existe des risques d' inhalation pulmonaire et de surinfections sous les couches.
• Ne pas utiliser de parfum, pour le risque de sensibilisation aux allergies et le risque d' intoxication s' ils sont alcoolisés.

• la peau du nouveau né n' a pas les mêmes propriétés que la peau adulte, et doit donc recevoir des soins adaptés. Certains soins sont fortement déconseillés.
• il n' est pas recommandé d' enlever le vernix caseosa.
• le cordon doit tomber dans les 10 jours maximum après la naissance.
• certaines variations physiologiques sont à connaître pour éviter des explorations et des inquiétudes.