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  • Quel impact du vaccin anti-HPV
    dans la prévention des condylomes ?

    Pr François AUBIN, Avril 2014


    En résumé

    La vaccination anti-HPV est bien tolérée et efficace pour prévenir l'infection génitale à HPV 16,18, 6 et 11, les lésions cervicales précancéreuses et les condylomes chez des jeunes femmes avec un recul important.

    Encore une fois, cette réussite ne sera réelle que pour une couverture d'au moins 70% associée à une bonne observance du schéma vaccinal.

    De plus, l'impact de cette vaccination contre « un » cancer demeure sous-estimé puisque, hormis son efficacité sur la prévention des lésions précancéreuses de la vulve et du vagin déjà démontré pour le vaccin quadrivalent

    Il semble aussi que la grande majorité des cancers de l'anus, voire certains cancers de l'oropharynx seront aussi potentiellement prévenus.

    Il faut donc poursuivre la promotion de cette vaccination dans le cadre des recommandations françaises afin d'améliorer la couverture vaccinale de la population et son observance, pour que l'impact direct de cette prophylaxie bénéficie au plus grand nombre.


    Pourquoi un vaccin anti-HPV ?

    Les HPV sont des virus ubiquitaires présents de façon naturelle sur notre peau ou nos muqueuses.

    Plus de 120 types d'HPV ont été caractérisés au plan moléculaire, dont environ 40 peuvent infecter le tractus génital ; on distingue :

    • les HPV à haut risque de cancer (HPV16 et HPV18)
    • et les HPV à bas risque (HPV6 et HPV11) responsables des verrues génitales (condylomes).

    Plus de 25% des sujets de moins de 25 ans sont porteurs au niveau génital d'un ou plusieurs type d'HPV. Il s'agit d'une infection sexuellement transmissible acquise lors des 1ers rapports sexuels.

    Le risque de contracter une infection génitale à HPV est d'environ 50% 3 ans après le premier rapport, et la durée médiane entre le premier rapport sexuel et la première détection de l'infection à HPV est de quelques mois.

    La plupart de ces infections vont rester asymptomatiques, sans manifestation clinique et disparaissent avec le temps grâce à une réponse immunitaire efficace.

    Une petite proportion de ces infections HPV se manifestera sous forme de verrues génitales ou condylomes, lésions très contagieuses et principale infection sexuellement transmissible dans le monde. Environ 5% de la population présentera ce type de lésions au cours de la vie et le plus souvent avant 25 ans.

    Une autre proportion de ces infections se manifestera sous la forme de dysplasie du col de l'utérus et d'autres cas moins fréquents, évolueront vers des cancers du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus est le second cancer le plus fréquent après le cancer du sein chez la jeune femme (15-44 ans).

    Les HPV provoquent également des lésions précancéreuses de la vulve, du vagin et de l'anus chez la femme. Chez l'homme, les types d'HPV à haut risque causent des lésions précancéreuses et cancéreuses du pénis et de l'anus, et chez l'homme et la femme, ils provoquent environ 30% des cancers oropharyngés et 10% des cancers de la cavité orale et du larynx.

    La vaccination anti-HPV

    Compte tenu de la prévalence de l'infection VPH chez les jeunes filles dès leurs premiers rapports et de leur bonne réponse immunitaire, les adolescentes avant le début de leur activité sexuelle sont la cible privilégiée de la vaccination anti-HPV.

    Les HPV 16 et 18 ont été privilégiés, car ces VPH à haut risque sont responsables de plus de 70% des cancers du col dans les pays occidentaux.

    Deux vaccins utilisant la technologie des VLP L1 sont sur le marché depuis 2006 :

    • le quadrivalent Gardasil® (Sanofi Pasteur MSD) est dirigé contre les HPV 16 et 18, ainsi que les HPV à bas risque 6 et 11. Il protège donc à la fois du cancer du col de l'utérus et des condylomes.
    • le vaccin bivalent Cervarix® (GlaxoSmithKline) est dirigé uniquement contre les HPV oncogènes à haut risque 16 et 18. Le schéma de vaccination comporte 3 injections intra-musculaires.

      Pour les 2 vaccins, l'efficacité vaccinale est proche de 100%.

    Les vaccins induisent une immunité humorale stable et durable, avec près de 10 ans de recul. Elle est supérieure à celle obtenue après infection naturelle. La nécessité d'un rappel à moyen ou long terme ne peut être précisée à ce jour.

    Le calendrier vaccinal 2013 [PDF, 828 ko]

    Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé, selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique recommande que la vaccination des jeunes filles contre le papillomavirus puisse être pratiquée entre les âges de 11 et 14 ans.

    Toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, doit être mise à profit pour initier la vaccination avec une possibilité de co-administration avec un autre vaccin (vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-coqueluche-polio, vaccin hépatite B) ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet et notamment pour administrer la 3ème dose de vaccin.

    Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, le vaccin est désormais recommandé pour les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus. Cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l'un ou l'autre des deux vaccins existants. Cependant, ces deux vaccins ne sont pas interchangeables et toute vaccination initiée avec l'un d'eux doit être menée à son terme avec le même vaccin.

    Vaccination des patientes à risque non sexuels

    Il s'agit de toutes les patientes qui ont des altérations de la réponse immunitaire innée ou acquise, soit génétiques (déficits immunitaires), soit acquises (infection par le VIH, affections inflammatoires et autoimmunes ou iatrogènes : traitements immunosuppresseurs ou biothérapies).

    Les patientes porteuses de maladies inflammatoires et autoimmunes ont un risque plus élevé d'infection génitale à HPV et de persistance de l'infection. Ces patientes nécessitent donc un suivi gynécologique régulier afin de dépister et traiter les lésions génitales à VPH. Elles doivent être informées de ce risque et des mesures préventives appropriées comme la vaccination anti-HPV.

    Enfin, le Haut Conseil de la santé publique recommande depuis 2008 que la vaccination contre les VPH puisse être proposée aux jeunes filles dès l'âge de 9 ans, devant recevoir une greffe avant l'âge de 14 ans.

    Tolérance

    Depuis l'introduction de la vaccination anti-VPH, 74 millions de doses ont été injectées dans le monde et 4 millions en France. La tolérance des vaccins à court et moyen terme est très satisfaisante. Les effets indésirables sont fréquents sur le site d'injection (>80%) et peuvent s'accompagner d'effets systémiques transitoires dans plus de 50% des cas. Ils sont de faible intensité et n'ont quasiment aucune influence sur le déroulement du protocole vaccinal.

    Un bilan des effets indésirables notifiés avec les 2 vaccins anti-VPH a été présenté à la Commission Nationale de Pharmacovigilance le 22 Novembre 2011. Prés de 82% des notifications concernaient des effets indésirables connus, transitoires et bénins. De plus, les résultats préliminaires de l'étude de surveillance de l'incidence des maladies autoimmunes conduite par l'Afssaps à partir des données de l'Assurance Maladie ne montre pas d'augmentation des cas d'affections auto-immunes chez les jeunes filles vaccinées comparativement aux non-vaccinées. Compte tenu de ces données, l'Afssaps a confirmé le rapport bénéfice/risque favorable pour cette vaccination. Ces conclusions concordent avec l'avis du Haut Conseil de la Santé Publique publié le 21 Octobre 2011.

    Impact de la vaccination anti-HPV

    L'efficacité vaccinale des 2 vaccins (Cervarix® et Gardasil®) est proche de 100% pour la prévention des dysplasies et cancers cervicaux, et pour la prévention des condylomes (Gardasil®).

    Plus de 110 pays recommandent cette vaccination :

    • En Australie, la campagne de vaccination contre les VPH a débuté en avril 2007 et propose gratuitement le vaccin aux jeunes filles et femmes âgées de 12 à 26 ans. La couverture vaccinale atteint 70%. Une étude observationnelle a montré une quasi-disparition des verrues génitales chez les femmes vaccinées 4 ans après le début de la vaccination tétravalente. Une diminution quasi complète des condylomes était également constatée chez les hommes hétérosexuels de moins de 21 ans non vaccinés témoignant d'une diminution du réservoir viral chez leurs partenaires. Si l'impact réel de la vaccination sur le cancer du col utérin n'est pas encore connu, une étude récente a déjà montré une forte diminution de 38% de la prévalence des dysplasies cervicales de haut grade chez les jeunes femmes vaccinées.

    Malheureusement, en France, la couverture vaccinale n'était que de 42% à fin décembre 2009. Au cours des derniers mois, la progression de la vaccination anti-VPH a fortement ralenti en raison d'une controverse médiatique alimentée par les craintes sur les effets secondaires. La couverture vaccinale en France doit donc encore être améliorée si l'on veut espérer une prévention des lésions génitales induites par les HPV.

    Dernière mise à jour : 24-06-2015